病歷分析PDCA

1、我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進(jìn)分析1. 分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨著我院2016年11月份電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用，電子病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷管理的情況標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此，我院加大電子病歷的質(zhì)控工作，對(duì)我院住院病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了深度挖掘，發(fā)現(xiàn)我院電子病歷存在諸多不規(guī)范問(wèn)題，如：病歷時(shí)效性得不到控制等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范的明確要求：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成等。但醫(yī)生常常不能按時(shí)限要求完成各項(xiàng)病歷記錄，存在超時(shí)現(xiàn)象，甚至在病人轉(zhuǎn)科、出院下發(fā)現(xiàn)某些記錄未完成，這樣往往會(huì)埋下醫(yī)療糾紛和事故隱患。故我院應(yīng)用PDCA循環(huán)模式改進(jìn)我

2、院病歷不規(guī)范情況，進(jìn)而提升電子病歷質(zhì)量。2. 分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因設(shè)備資源因素個(gè)人因素病歷未能反應(yīng)醫(yī)療行為是否規(guī)范電子病歷設(shè)置缺陷醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷重要性認(rèn)識(shí)不足根據(jù)病歷書寫常出現(xiàn)的問(wèn)題，找出病歷書寫不規(guī)范的原因。如圖1-1.醫(yī)師少工作因素教育訓(xùn)練因素病歷內(nèi)容前篇一律，甚至張冠李戴，復(fù)制粘貼病歷質(zhì)量不高，三級(jí)醫(yī)師查房無(wú)內(nèi)涵不規(guī)范病歷病歷缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。錯(cuò)項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師重視不夠病歷時(shí)效性得不到保證醫(yī)生理論知識(shí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)薄弱3. 找出問(wèn)題發(fā)生的根本原因運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖分析確定非問(wèn)題的根本原因，如圖1-2.不能對(duì)病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控制度、流程不健全不能保證病歷完成的時(shí)效性醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷書寫不夠重視只注重醫(yī)療行為和

3、手術(shù)操作電子病歷系統(tǒng)設(shè)置缺陷醫(yī)師依賴電子病歷模板復(fù)制和黏貼病歷內(nèi)容千篇一律病歷不能反映出三級(jí)查房的內(nèi)涵病歷存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)誤項(xiàng)等情況病歷不能反映出臨床行為是否合理規(guī)范醫(yī)院的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)不健全不規(guī)范病歷臨床醫(yī)師人員缺少，工作負(fù)荷大醫(yī)師理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)薄弱圖1-2 關(guān)聯(lián)圖分析不規(guī)范病歷的根本原因如上圖所示，病歷書寫不規(guī)范的的根本原因?yàn)椋海?）.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書寫的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足 病歷不僅是對(duì)患者診治全過(guò)程的文字記載，也是臨床教學(xué)、科研的重要資料，它能比較真實(shí)地反映醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作態(tài)度和責(zé)任心。部分醫(yī)生片面理解醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，在工作中

4、支注重做，不注重寫，特別是在患者多，工作繁忙時(shí)，容易忽視病歷質(zhì)量，引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、甚至遺漏重要病史等。甚至有張冠李戴，前后不符的現(xiàn)象。（2）.電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷 電子病歷系統(tǒng)允許對(duì)病程記錄等信息進(jìn)行復(fù)制和粘貼，這是電子病歷的一大特點(diǎn)，也是從書寫方式上對(duì)傳統(tǒng)手寫的巨大改變?？陀^地講，信息復(fù)制粘貼對(duì)于提高醫(yī)生的病歷書寫效率發(fā)揮了非常重要的作用，但這一給你時(shí)典型的“雙刃劍”，書寫過(guò)程的復(fù)制和粘貼，會(huì)造成內(nèi)容的失真，使病歷記錄的真實(shí)性存在隱患，實(shí)踐中已經(jīng)成為影響電子病歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量突出的問(wèn)題。（3）.醫(yī)生理論知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)薄弱醫(yī)院大部分病歷書寫工作有住院醫(yī)師承擔(dān)，由于這部分人員接觸臨床

5、工作和病歷書寫時(shí)間較短，理論知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)都不足，容易出現(xiàn)病歷記錄不完善、缺項(xiàng)、錯(cuò)想、錯(cuò)想、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高等病歷書寫缺陷。在加上上級(jí)醫(yī)師疏于指導(dǎo)，易癡線病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。（4）醫(yī)院電子病歷質(zhì)控體系不健全 在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)療過(guò)程中對(duì)疾病的診斷、治療效果的重視要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)病歷書寫質(zhì)量的重視。對(duì)此，2013年11月20日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。（5）.臨床醫(yī)生少，工作負(fù)荷較大 近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)院校連年的生源不足，住院醫(yī)師的三年規(guī)培，以及各大醫(yī)院的擴(kuò)張而致使大量醫(yī)師的流動(dòng)等因素，導(dǎo)致我院醫(yī)

6、師數(shù)量嚴(yán)重不足。（6）.流程、制度的不完善由于我院新上電子病歷系統(tǒng)，很多醫(yī)師對(duì)各電子病歷書寫及審核時(shí)限不清楚，對(duì)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤后如何修改等流程不熟知等延誤病歷完成的時(shí)效性。4. 制定改善計(jì)劃根據(jù)病歷書寫不規(guī)范的根本原因、提出針對(duì)性措施，規(guī)范醫(yī)生的病歷書寫行為。（1）.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書寫的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)醫(yī)生的病歷書寫重要性的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)生安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。（2）改善電子病歷功能設(shè)置A.電子病歷實(shí)行保存修改痕跡技術(shù)B.啟動(dòng)疾病書寫模板技術(shù)，良好的模板設(shè)計(jì)不僅起到了幫助、簡(jiǎn)化和規(guī)范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統(tǒng)計(jì)分析的功能。（3）.建立病歷書寫者的培訓(xùn)制度A.有醫(yī)

7、務(wù)科制定各種制度、規(guī)范，如；病歷書寫基本規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病案首頁(yè)填寫規(guī)范電子病歷書寫規(guī)范等。B.個(gè)體糾錯(cuò)及培訓(xùn)C.定期召開(kāi)病案管理委員會(huì)，對(duì)定期質(zhì)控檢查的結(jié)果進(jìn)行討論，形成意見(jiàn)及時(shí)反饋可是，各科室根據(jù)實(shí)際情況安排培訓(xùn)。知道可是利用管理工具分析問(wèn)題，在病歷形成過(guò)程中規(guī)范病歷書寫，確保病歷質(zhì)量。（4）.建立病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式運(yùn)用病歷的監(jiān)控是提高病歷質(zhì)量確保醫(yī)療安全的作用舉措。利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)每一份運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，依據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定設(shè)立明確時(shí)限，對(duì)病歷文書、記錄進(jìn)行時(shí)限監(jiān)控。由于我院系統(tǒng)暫不支持時(shí)限監(jiān)控，故僅能通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科到臨床科室督查記錄。每月以書面形式向各科

8、室發(fā)布，并作為科室考核的重要指標(biāo)，與科室效益、個(gè)人利益及職稱晉升掛鉤。按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定扣除出現(xiàn)問(wèn)題的科室及責(zé)任人獎(jiǎng)金。在職稱評(píng)審中丙級(jí)病歷作為單否項(xiàng)，即任職期間內(nèi)平均丙級(jí)病歷數(shù)>1份/年，延遲申報(bào)職稱1年；任職期間內(nèi)平均丙級(jí)病歷數(shù)<1份/年，每份不合格丙級(jí)病歷扣除相應(yīng)評(píng)估分，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格等。具體改善計(jì)劃如下：（表1-3和表1-4） 表1-4 計(jì)劃實(shí)施的甘特圖序號(hào)任務(wù)名稱2016-2017年11月12月1月2月3月4月5月6月1醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書寫的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足2電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷3醫(yī)生理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)薄弱4醫(yī)院電子病歷質(zhì)控體系不健全5制度流程不健全5. 按照

9、計(jì)劃執(zhí)行 作為PDCA 循環(huán)項(xiàng)目管理者，醫(yī)務(wù)科對(duì)改善措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，并安排相關(guān)人員對(duì)措施過(guò)程實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)地處理和反饋，同時(shí)注意開(kāi)展實(shí)施過(guò)程中相關(guān)數(shù)據(jù)的收集工作。6. 執(zhí)行完成要檢查選取我院病歷考核書寫的4項(xiàng)指標(biāo)：（1）未按時(shí)完成入院記錄、首次病程、首次主治醫(yī)師查房、首次副主任醫(yī)師查房記錄的數(shù)據(jù)對(duì)本輪PDCA循環(huán)進(jìn)行效果評(píng)定，通過(guò)表1-5可以看出,4項(xiàng)指標(biāo)下降均在90%以上。7. 標(biāo)準(zhǔn)化成功經(jīng)驗(yàn)各部門按照計(jì)劃實(shí)施，此案例主要是：1.教育培訓(xùn)加強(qiáng)，醫(yī)生責(zé)任心加強(qiáng)，并且認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。2.我院加強(qiáng)核心制度落實(shí)及督導(dǎo)、檢查。 表1-5 2016年11月-2017年6月病歷考核書寫的4項(xiàng)指標(biāo)年 月入院記錄（人次）首次病程（人次）首次主治查房（人次）首次（副）主任查房（人次）合計(jì)2016.11211536401122016.1218123234962017.011422629712017.023135122017.032174142017.042143102017.05611517392017.0671131634指標(biāo)下降率%90