4583非計(jì)劃再次手術(shù)評(píng)審改進(jìn)

1、第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：4.5.8.34.5.8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用 質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù) 期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.5.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系 (C)1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。&把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià) 、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4、對(duì)臨床手

2、術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。(B)職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。(A)有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。C:注：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)” 作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)；把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī) 師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。附：非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程；“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程圖；非計(jì)劃再次手術(shù)審批表；非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定;臨床科室醫(yī) 療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序；培訓(xùn)記 錄表0B注：職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。附

3、：職能部門監(jiān)管記錄表A:注：有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。附：1附件一:“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程圖為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對(duì)非計(jì)劃 再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃 外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施 行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn) 行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科室和醫(yī)務(wù)科協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的 監(jiān)控，定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組

4、織再次手 術(shù)調(diào)查、評(píng)估，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施。三、科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，術(shù) 前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫非計(jì)劃再次手術(shù)審批表， 并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前 1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并 在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由科室負(fù)責(zé)人 或上級(jí)醫(yī)師、分管院長(zhǎng)簽字確認(rèn)。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主 任審核同意，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)?？剖翼殞⒎怯?jì)劃再次手術(shù)審批表于次日， 逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日?qǐng)?bào)送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到審批表后即刻通告質(zhì) 量管理委員會(huì)，由質(zhì)量

5、管理委員會(huì)責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科。五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。六、手術(shù)科室按要求記錄非計(jì)劃再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后，手術(shù)科室 必須上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，對(duì)再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措 施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或 不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要 指標(biāo)，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。 一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生

6、將給予降級(jí)授權(quán)的處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程附件：二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表附件：三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表3非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件二：非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住 院 號(hào)病情摘要報(bào)告醫(yī)師4月日第一次手術(shù) 情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的 原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù) 準(zhǔn)備情況科室總見：科主任簽字：年 月日醫(yī)務(wù)科意見:醫(yī)務(wù)部主任簽字：年 月 日質(zhì)量管理委員會(huì)意見：主任簽字：年 月 日填寫日期：附件三：科室：姓名科室住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間1三7T：1 欠、春首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施科主任簽名：主管

7、醫(yī)師簽名：填寫日期:注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。雙古中心衛(wèi)生院非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次 手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及 非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括 病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)24小時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次

8、手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、 手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施， 術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置預(yù)案等），由科室主任主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電 話報(bào)告醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療總值班，術(shù)立4小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級(jí)管 理制度基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn) 的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針 對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

9、，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的 相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。5臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分 值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及改進(jìn)措施扣分得分質(zhì)量 管 理20 分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管 理小組及工作制度，體現(xiàn)全面 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度 扣1分2、科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度 不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn) 無(wú)改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組 會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò) 程質(zhì)量管理，

10、有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣0.5分1、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值 班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每 發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每 發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操 作每發(fā)生一次扣0.5分4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)， 有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄 和操作規(guī)程、有代表科室特色 及水平的技術(shù)項(xiàng)目1有、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操彳規(guī)程加 5分1、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5

11、分25、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃 有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄 有“三基”操作考核記錄1、無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 0.5 分2、無(wú)“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無(wú)“三基”操作考核記錄扣0.5分36、臨床路徑落實(shí)規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而 無(wú)入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分37、重新修訂科內(nèi)常見疾病診 療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分13項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及改進(jìn)措施扣分得分落實(shí)2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù) 操作扣0.5分3、在醫(yī)療工

12、作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī) 療 文 書15 分41、有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無(wú)運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無(wú)終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及0 75分病 歷不能出科室，每出科一份病 歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在 3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正， 超期一例扣0.5分。51、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生 一次扣0.5分3、門診處方開具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn) 一次扣0.5分醫(yī)

13、 療 服 務(wù) 規(guī) 范20 分41、有醫(yī)療規(guī)章制度2、有診療常規(guī)3、有技術(shù)操作規(guī)范1、無(wú)醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無(wú)診療常規(guī)扣1分3、無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣1分62、有合理使用抗生素的規(guī)范， 使用抗生素要有用藥指征。按 分級(jí)原則用藥，無(wú)越級(jí)用藥， 治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥 敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥 要符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無(wú)用藥指征扣1分3、未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí) 用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%;門診患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 20%,每增一個(gè)點(diǎn)扣0.5分5、治療用藥無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率 不達(dá)標(biāo)扣0.5分6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合 理治療。檢

14、查、治療、用藥要 符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng) 體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相1、檢查、治療、用藥與臨床診 斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因 果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及改進(jìn)措施扣分得分符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程 和用藥途徑要符合藥品說(shuō)明 書的規(guī)定，病程中有記錄2、超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制 度1、醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查 每一人扣0.5分2、無(wú)合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決 病歷每一例扣3分醫(yī) 療 核 心 制 度30 分51、二級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房

15、制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房 2 次，下班前必須巡視病人， 對(duì) 重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人 床前交班并記錄在交班本上?？浦魅?、主治以上醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房 記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不 規(guī)范扣1分2、病歷中缺二級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療 缺乏指導(dǎo)作用扣1分52、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上 人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討 論并記錄于病歷中1、無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未 記錄于病歷扣2分51、會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上 人員在

16、24小時(shí)內(nèi)完成（平診） 急診會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn) 場(chǎng)1、會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格， 每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無(wú)會(huì)診記錄扣2分54、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由 科主任或副主任醫(yī)師以上人 員主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病 專治原則，按科室流程規(guī)范要 求，接診做到合理分流患者。 首診醫(yī)師不能以任何理由推 諉或拒絕診治患者，如患者病 情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診 治。在未確定接受科室前，首 診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)

17、師拒絕診治患者或出 現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng) 示上級(jí)醫(yī)師每人次扣 0.5分4、對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者， 首診醫(yī)師，未按患者的主要病 情收住相應(yīng)科室每人次扣 1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及改進(jìn)措施扣分得分醫(yī) 療 核 心 制 度30 分56、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離 崗時(shí)要向值班護(hù)士說(shuō)明去向， 并攜帶通訊工具，值班期間遇 有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā) 事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí) 領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。科室建立醫(yī)師 交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交 班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、 危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之 內(nèi)病人，危重病人要

18、做到書面 與床頭雙交接班1、早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每 一次扣0.5分2、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分1、值班期間遇有重大搶救大 型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一 次扣1分醫(yī)療 安全15 分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處 理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)科室 防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的 重要措施，制定科室醫(yī)療差 錯(cuò)及事故處理制度，建立醫(yī) 療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生 的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào) 告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及 事故后的報(bào)告處理程序每人次 扣0.5分2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病 歷程序每人次扣0.5分3、未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及 事故進(jìn)行討

19、論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣 0.5分22、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及手術(shù) 患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病 人、手術(shù)病人的管理，并及時(shí) 填寫危重病人、手術(shù)病人報(bào)告 單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科1、對(duì)于科內(nèi)危重、手術(shù)病人未 及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例 扣0.5分23、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分 尊重患者權(quán)益2、對(duì)告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救 應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅 速，有明確的人員替代制度， 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確 保人貝按時(shí)到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)

20、備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān) 搶救設(shè)備每人次扣1分101、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批 制度1、未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一 例扣1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及改進(jìn)措施扣分得分圍手術(shù)期管理制度考 核手 術(shù) 科 室20 分2、術(shù)前討論制度：二級(jí)手術(shù) 要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及 新開展手術(shù)，填寫重大手術(shù) 審批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前 30分鐘 至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生 素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí) 或失血量大于 1500ml應(yīng)追加 一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切 口使用抗生素，I類切口不使 用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生 素，口類切口 48小時(shí)內(nèi)

21、停用 抗生素，W類切口抗生素使用3至7天停藥。1、二級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分2、重大、疑難、致殘手術(shù)及新 開展手術(shù)未填寫重大手術(shù)申 請(qǐng)單每一例扣1分3、每月抽查5份圍手術(shù)期病 歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份， 扣完為止。61、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者的診斷、 手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充 分評(píng)估，特別注重患者其它系 統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各 種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前 各項(xiàng)檢查無(wú)誤。擇期手術(shù)患 者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在 術(shù)前一天與患者或代理人交 代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸 血規(guī)范，意外處理措施果斷、 合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家 屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密， 早期發(fā)現(xiàn)

22、并發(fā)癥并妥善處理。4、手術(shù)全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確 地記錄在病歷中，認(rèn)真填報(bào)手術(shù)安全核查表與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 麻醉復(fù)蘇后或 ICU病人回病 房必須有交接記錄。5、建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整 改和控制體系。1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng) 估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行 各項(xiàng)查對(duì)，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記 錄的視其情況酌情扣分。2、未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家 屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的 不得分。3、術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人相 關(guān)記錄不得分,4、手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述 不清楚酌情扣分。5、無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú) 送返病房交接記錄不得分。6、無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān) 分析記錄不得分

23、。41、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分1、未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的 不得分。項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及改進(jìn)措施扣分得分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任 到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授 權(quán)越級(jí)手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、 醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不 得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分總 分120分手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序?yàn)榇_保手術(shù)安全，依據(jù)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度的規(guī)定，對(duì)手術(shù) 醫(yī)師資格授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡陱?fù)評(píng)審一次。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、對(duì)本級(jí)

24、別手術(shù)種類完成 80%T,視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手 術(shù)權(quán)限；2 、預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師， 除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成 80%Z上外, 尚同時(shí)具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng) 手術(shù)的準(zhǔn)入資格的；（2）在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次可從三助、二助、一助 做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)10例以上者；（3）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度者；（4）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)）。3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；（2）對(duì)操作者的實(shí)際

25、完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作的并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò) 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；（4）對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成50%Z下的。二、工作程序（一）醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組織專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)醫(yī)院外科各級(jí)醫(yī)師手 術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍（所稱“手術(shù)范圍”是指衛(wèi)生行政部門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科 目?jī)?nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定新年度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍.（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)。（三）符合申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，書寫醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用能力技術(shù)申請(qǐng)審核表交本科室主任審核簽字提交醫(yī)務(wù)種。（四）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感 辦等相關(guān)專業(yè)），對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者