二0一二年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計劃及目標(biāo)

1、二 0 一二年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計劃及目標(biāo)為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格醫(yī)療規(guī)章制度，確保 醫(yī)療安全，狠抓各項規(guī)范措施的建立、完善和貫徹落實，為患者提供 安全、優(yōu)質(zhì)、高效、全方位的醫(yī)療服務(wù)，為我院 “二級”甲等中醫(yī)醫(yī)院 復(fù)評順利達標(biāo)，特制訂二 0 一二年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計劃： 一、強化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，不斷提高 醫(yī)療質(zhì)量：1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系，以加強醫(yī)療質(zhì)量 的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度的落實。2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督控制管理以零缺陷為目標(biāo)，以預(yù)防為主，重基 礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制管理，防患予未然。3、以國家及省級有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為主要

2、目標(biāo)進行質(zhì)量控制管 理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。4、繼續(xù)完善質(zhì)量控制會計、質(zhì)量分析講評、質(zhì)量檢查評價、質(zhì) 量信息通報反饋制度，確保醫(yī)療質(zhì)量健康運行。5、進一步完善和落實單病種質(zhì)量控制管理。6、協(xié)助醫(yī)務(wù)科建立健全規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)和示范性臨床路徑。、醫(yī)療質(zhì)量控制管理目標(biāo)：1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。2、甲級病歷達到 95% ，消滅不合格病歷。3、自控科控病歷率達 100% ，院控病歷率達 75% 。4、入出院疾病診斷符合率達到 95% ，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達到95% ，入院三日確診率達到 90% ，治愈好轉(zhuǎn)率達到

3、90% ，急危重病 人搶救成功率達到 80% ，中醫(yī)藥治療率達到 70% ，處方書寫合格率 達到 95% ，手術(shù)前后診斷符合率達到 95% ，臨床病理診斷符合率達 到 90% ，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比率達到 75% ，門診中醫(yī)藥治療率達到 85% ，病房中醫(yī)藥治療率達到 70% ，中成藥辨證使用率達到 90% 。 三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理手段：1、醫(yī)療質(zhì)量與獎金、晉升、晉級掛鉤。2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核， 并做好記錄，每月刊出一期質(zhì)控簡報。3、醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行考核，并進行全院通報。針 對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而 對普遍現(xiàn)象和

4、較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。4、協(xié)助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術(shù)以及外出學(xué)習(xí)人員回院講課、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，使全院 人人有學(xué)習(xí)及接受新理論、新技術(shù)的機會，全面提高全院醫(yī)護人員業(yè) 務(wù)素質(zhì)。5、繼續(xù)強化“三基”培訓(xùn)，從嚴(yán)要求，每月進行三基考核，考試考 核內(nèi)容以“三基”為基礎(chǔ)，要求人人達標(biāo)。質(zhì)控科二 0 一二年一月十日病歷書寫基本規(guī)范與管理目標(biāo)寧遠縣中醫(yī)醫(yī)院 病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī) 務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員在診療過 程中,通過望 ,聞,問,切及查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸 納、

5、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、 管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律 訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以客觀,真實,準(zhǔn)確 , 及時,完整,規(guī)范,嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。根據(jù)國家 中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) （2010 修訂，以 下簡稱基本規(guī)范 ） ,特制訂本制度。一 . 病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本 要求（一）病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水 ,整份病歷應(yīng)盡量保持 同一顏色 .需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆。 計 算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）

6、病歷書寫應(yīng)使用中文 ,通用的外文縮寫和無正式中名文譯名 的癥狀 ,體征 ,疾病名稱等可以使用外文。藥名使用中文書寫，確無譯 名時方可使用英文書寫。不得用簡化字和自造字書寫。數(shù)字一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,規(guī)范，重點突出，邏輯性強。應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo) 點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清 楚，可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。（四）各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日、 時”順

7、序填寫，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制 記錄。（五）病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不 得遺漏。無內(nèi)容者劃“ /”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科 別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。（六）病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。上級醫(yī)務(wù) 人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 1 實習(xí)、試用 期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。 2 進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè) 工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認(rèn)定報醫(yī)務(wù)科 備案后方可書寫病歷。（七）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及

8、的既往疾 病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞 匯和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式， 不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。（八）計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。（九）病歷中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī) 診包括疾病診斷與證候診斷。斷診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī) 定的標(biāo)準(zhǔn)。 疾病名稱要分清主次， 按順序排列。 主要疾病應(yīng)列于最前， 其他診斷列于主要疾病之后。 診斷應(yīng)寫疾病全稱， 應(yīng)盡可能包括病因、 病理和病理生理的診斷。 1 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷” 與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診

9、斷”， 主治醫(yī) 師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 2 若入院診斷與出院診斷 不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出修正或補充診斷，并寫明年、月、日。 所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。 （十）每份病歷（除門診病歷）中需體現(xiàn)有上級醫(yī)師查房。（十一）進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 /士）應(yīng)該按湖南省住院病歷書寫規(guī)范 要求書寫， 簽字的左邊必須帶反斜線帶， 請上級醫(yī)師批閱， 不得冒簽， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣本人及被簽者各 10 元。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ) 上進行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。（十二）因搶救急危重癥患

10、者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（十三）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應(yīng)由患 者 本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定 代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其受權(quán)的人員簽字；為搶 救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療 機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者 無近親屬或者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理人或者關(guān) 系人簽署同意書。（十四）化驗報告單，檢驗報告單，醫(yī)學(xué)

11、影像檢查等資料在結(jié)果 出具后門診 2 小時內(nèi)，住院部 24 小時內(nèi)歸入門急診及住院病歷，應(yīng) 按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊， 其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘 貼。（十五）凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏 藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。（十六）病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并 作為晉級考核的必備項目。二 門（急）診病歷，住院病歷書寫內(nèi)容及要求 嚴(yán)格參照基本規(guī)范第二章和第三章的相關(guān)內(nèi)容和要求嚴(yán)肅認(rèn) 真、實事求是、規(guī)范書寫。三 打印病歷內(nèi)容及要求（一）打印病歷應(yīng)當(dāng)按照基本規(guī)范的內(nèi)容和要求錄入并及 時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名生效。（二）我院打印病歷統(tǒng)一用病歷