36班外科胃十二指腸疾病改

1、胃十二指腸疾病南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)臨床中心余江這年頭，唉！醫(yī)生難當(dāng)?。『沃贯t(yī)生難當(dāng)，什么職業(yè)都不容易醫(yī)生：健康留給了別人，疾病留給了：都是“應(yīng)酬”惹的禍SOHO 族：生物鐘是個大問題：跑跑出一身病教師：操心操白頭業(yè)主：想說掙錢不容易公司白領(lǐng)：壓出“亞健康”司機：吃飯不規(guī)律，易患胃病胃?。抗鈽s??！都是工作干的！胃十 二 指 腸 疾 病 胃十二指腸潰瘍的外科治療 胃癌的外科治療請帶著下面的問題學(xué)習(xí)胃、十二指腸潰瘍的發(fā)病機制有哪些異同？胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)指征和方式？ 胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥有哪些？胃癌的分期、診斷、手術(shù)治療如何？還有哪些胃十二指腸疾病需要外科處理？

2、胃十二指腸潰瘍的外科治療消化性潰瘍的發(fā)病機理病理性的高胃酸（神經(jīng)、體液因素） 十二指腸潰瘍 胃潰瘍粘膜屏障損害（理、化、生物:HP） 胃潰瘍 十二指腸潰瘍粘膜受到的因子與粘膜屏障等防御因子相互作用病例一張某，25歲，公司白領(lǐng)。劍突下燒灼樣疼痛3，伴返酸，空腹和夜間明顯，進(jìn)食后或自服抗酸藥后可緩解。查體：劍突下偏右及右上腹深壓痛。病例二區(qū)某，65歲，退休工人。劍突下隱痛半年，疼痛與進(jìn)食與否無關(guān)，進(jìn)食后及服用抗酸無明顯緩解。伴噯氣，腹脹。查體：劍突下及偏左深壓痛。十二指腸潰瘍胃潰瘍發(fā)病 機 制迷走神經(jīng)高度興奮胃排空延遲粘膜屏障損害高胃酸是主因 相對高酸 相對低酸十二指腸潰瘍胃潰瘍 般 情 況30歲

3、左右4060歲十二指腸潰瘍胃潰瘍病史 特 點疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)節(jié)律性不明顯空腹痛和夜間痛進(jìn)餐后不能止痛進(jìn)食及抗酸藥能緩解抗酸藥療效不佳十二指腸潰瘍胃潰瘍體格 檢 查右上腹或劍突下偏右劍突下正中或偏左輔助 檢 查X線鋇餐胃鏡X線鋇餐胃鏡十二指腸潰瘍胃 潰 瘍需外科處理的胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥急性穿孔大瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍急性穿孔一、病因、病理1、病因：潰瘍活動期逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜的結(jié)果。2、病理：穿孔多位于幽門附近胃壁和十二指腸前壁，直徑多為0.5cm左右，且大多只有一處，穿孔初期，具有強烈刺激性的消化液進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。6-8小時后，病原菌滋長轉(zhuǎn)為化膿性腹膜炎。二、臨床

4、表現(xiàn)1、癥狀：突發(fā)上中腹或右上腹刀割樣劇烈疼痛，很快擴(kuò)展到全腹。可伴有惡心嘔吐。可出現(xiàn)休克癥狀，2、體征：急容，平臥，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失。3、輔助檢查：X線立位腹平片可出現(xiàn)氣腹征。腹穿可抽出混有殘渣的膿性腹水。三、診斷和鑒別診斷1、診斷：根據(jù)癥狀、體征，配合X線，腹穿不難診斷。2、鑒別診斷：（1）急性胰腺炎：多有腰背部放射痛，無氣腹征，血淀粉酶大于500索氏。（2）急性闌尾炎：無氣腹征，壓痛最明顯部位在麥?zhǔn)宵c，右下腹穿刺可抽出白色膿液。四、治療1、非手術(shù)治療適應(yīng)證：（1） 空腹穿孔。（2） 癥狀輕。（3） 腹膜炎體征輕、局限。（4）無、梗阻等

5、并發(fā)癥。（5）有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。方法：（1） 持續(xù)有效的胃腸減壓。（2） 血壓平穩(wěn)時采取半臥位。（3） 補液、糾正酸鹼平衡失調(diào)。（4）應(yīng)用抗生素。2、手術(shù)治療適應(yīng)證：（1） 餐后穿孔。（2） 癥狀重。（3） 腹膜炎嚴(yán)重者。（4）同時伴有或梗阻時。（5）無其它嚴(yán)重心肺疾病，能耐受手術(shù)者。手術(shù)選擇：（1）單純穿孔修補加腹腔術(shù)：一般情況不好，血壓不穩(wěn)；穿孔時間在12小時以上；胃腸壁高度水腫，不利吻合者；腹腔膿液多，炎癥較重者。（2）徹底性手術(shù)：情況好；穿孔時間在12小時以內(nèi)；胃腸壁水腫輕；腹腔膿液少。方法：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；十二指腸穿孔有時需加行十二指腸殘端造瘺。胃十二指腸潰瘍大一、概念

6、指由于潰瘍侵蝕基底部所致的具有明力學(xué)改變）。顯癥狀的大二、臨床表現(xiàn)（血主要癥狀是嘔血或黑便，多數(shù)僅有柏油樣大便，同時伴有惡心、乏力、心慌、雙眼發(fā)黑等癥狀。三、治療大多經(jīng)內(nèi)科治療能止血，約5%-10%需外科手術(shù)治療才能止血。1、外科治療適應(yīng)證：（1）劇烈，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者。（2）有活動進(jìn)行性者；經(jīng)短期（6-8小時）輸血（600-800ml）后，血壓脈搏仍無明顯好轉(zhuǎn)者；輸液輸血時一度好轉(zhuǎn)，但速度減慢后，癥狀又迅速者；24小時內(nèi)輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積者。（3以前曾發(fā)生類似大者。，發(fā)生（4）正在進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)科治療的者。2、方法：國內(nèi)多采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。如果潰瘍切除，

7、需要曠臵時，應(yīng)貫穿縫扎止血或結(jié)扎動脈之主干。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻一、概念胃十二指腸潰瘍愈合過程中形成的瘢痕攣縮所造成的幽門排空。1、痙攣性：由于潰瘍及炎癥刺激所形成的反射性痙攣，屬功能性梗阻。2、水腫性：炎癥水腫所致，屬功能性。3、瘢痕性：瘢痕收縮所致，屬器質(zhì)性。二、病理1、缺水、有效循環(huán)血量降低。2、電解質(zhì)紊亂，低鉀，低氯。3、酸鹼失衡：低鉀低氯性鹼4、營養(yǎng)不良。三、臨床表現(xiàn)。1、癥狀：以嘔吐為主，特點是：嘔吐量大；嘔吐物為宿食，酸臭味；嘔吐物內(nèi)不含膽汁；吐后舒適感。2、體征：上腹隆起；有振水音；可有胃蠕動波；消瘦，皮膚干燥，彈性消失。四、診斷1、有潰瘍病史：2、典型的胃潴留及嘔吐特

8、征。3、X線稀鋇造影：正常24小時排空，梗阻時6小時仍有25%鋇劑存留，或24小時仍有鋇劑。五、鑒別診斷1、水腫痙攣性梗阻。2、胃癌所致的幽門梗阻。3、十二指腸球部以下梗阻。六、治療瘢痕性幽門的梗阻是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證。1、手術(shù)原則：解除梗阻，使和胃液能進(jìn)入小腸，水電平衡。2、手術(shù)方法：年輕高胃酸者，行胃大部切除術(shù)。年老低胃酸者，行胃空腸吻合術(shù)。病例一診斷十二指腸潰瘍后正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委?周，癥狀消失。2天前因工作“應(yīng)酬” 飲酒半斤，后出現(xiàn)解柏油樣大便、上 廁所時暈倒被送院。病例二診斷為胃潰瘍后， 未規(guī)律治療。2周前癥狀加重， 呈不規(guī)則持續(xù)疼痛，乏力，5天前進(jìn)食后飽脹，嘔吐宿食及咖啡樣胃液。

9、外科 治 療之十二指腸潰瘍胃潰瘍手術(shù) 指 征出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科難以的急性大規(guī)范內(nèi)科治療無效由于胃潰瘍有惡變可能，故胃潰瘍手術(shù)指征適當(dāng)放寬外科 治 療之十二指腸潰瘍胃潰瘍手術(shù) 方 式一、胃切除術(shù)（通常包括遠(yuǎn)端胃2/33/4及十二指腸球部近側(cè)）切除了胃竇部，消除了胃酸的體液因素切除了大部分胃體，減少了胃酸切除了潰瘍的好發(fā)部位切除了潰瘍本身手術(shù)類型：（1）BillrothI式：原則：胃大部切除后，殘胃直接和十二指腸吻合。優(yōu)點：操作簡單；吻合后基本接近正常胃腸道生理走行；并發(fā)癥較少。缺點：十二指腸潰瘍時不易行此手術(shù)；十二指腸潰瘍時免強行此手術(shù)，易造成胃壁切除不夠，導(dǎo)致術(shù)后潰瘍復(fù)

10、發(fā)。適應(yīng)證：胃潰瘍首選。（2）BillrothII式：原則：胃大部切除后，十二指腸殘端自行縫合，殘胃和空腸上段吻合。優(yōu)點：胃壁切除徹底，潰瘍復(fù)發(fā)率低；十二指腸潰瘍曠臵也可愈合。缺點：手術(shù)操作復(fù)雜；改變了胃腸生理走行；術(shù)后胃腸功能紊亂的并發(fā)癥稍多。適應(yīng)證：十二指腸球部潰瘍。外科 治 療之十二指腸潰瘍胃潰瘍手術(shù) 方 式二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性酸切斷了迷走神經(jīng)，減少了體液性胃酸手術(shù)類型：（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左右二支胃迷走神經(jīng)干切除一小段。缺點：損失了肝支和腹腔支功能；出現(xiàn)胃腸功能（胃排空）。（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：在迷走神經(jīng)分出肝支和腹腔支后，切除一小段

11、。仍有胃潴留，還需加做胃手術(shù)。（3）高選迷切：僅切斷進(jìn)入胃壁底部的迷走神經(jīng)分支，保留胃竇部的“鴉爪支”。優(yōu)點：在完全神經(jīng)性胃酸的同時，引起胃潴留。保留了幽門的功能，減少了膽汁反流和傾倒綜合征；保留了胃的正常容積;手術(shù)操作簡單、安外為十二指腸潰瘍首選。缺點：因變異因素導(dǎo)致術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一、術(shù)后胃：1、：吻合口遺漏病變曠置的潰瘍2、治療：禁食、止血（局部、全身）、輸液保守?zé)o效（500ml/h）、失血性休克 再次手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥二、十二指腸殘端瘺：1、：潰瘍切除致殘端包埋不好輸入段有梗阻致殘端高2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后突發(fā)上腹痛+腹膜炎胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥3、治療：術(shù)

12、后1-2天，殘端縫合 + 十二指腸內(nèi)術(shù)后3-6天破裂行充分術(shù)術(shù)后管持續(xù)負(fù)壓吸引抗，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥三、胃腸吻合口破裂或瘺：1、：吻合口不牢靠，吻合口張力過大低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差2、治療：早期立即手術(shù)修補+ 胃腸減壓或造瘺晚期局部胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥四、術(shù)后嘔吐：1、胃排空（功能性）：主要表現(xiàn)：拔出胃管進(jìn)食數(shù)日后出現(xiàn)上腹部飽脹，繼而嘔吐帶有的胃液和膽汁。診斷：主要是排除機械性梗阻，可行上消化道造影。治療：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、胃動力藥一般無需再次手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥四、術(shù)后嘔吐：2、術(shù)后梗阻：1、輸入段梗阻：A、急性完全性（扭曲、過長

13、、腸系膜過緊） 上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁手術(shù)解除梗阻B、慢性全性（畢羅式 過長扭曲或過短成角） 進(jìn)食后上腹脹痛、噴射嘔吐、不含含膽汁手術(shù)解除梗阻胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥2、吻合口機械性梗阻（與功能性排空不同）：機械性（吻合口小、內(nèi)翻過多） 多需再次手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥3、輸出袢梗阻：多因粘連輸出袢腸管所致。表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐治療：粘連松解術(shù)。和膽汁。胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥五、早期傾倒綜合征（進(jìn)食30min內(nèi)）：1、病因：高滲入空腸 大量細(xì)胞外液入腸腔 循環(huán)血量；腸管膨脹 5-羥色胺 腸蠕動2、表現(xiàn)：心方面、胃腸道癥狀胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥3、治療：少食多餐，勿食甜、熱，進(jìn)餐后平臥5-

14、7min極少數(shù)2年以上未愈者手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥六、晚期傾倒綜合征（進(jìn)食2-4h）舊稱低血糖綜合征：1、病因：快速進(jìn)入空腸葡萄糖吸收 血糖 胰島素 血糖2、表現(xiàn)：心舒張癥狀，胃腸道癥狀不顯3、治療：同傾倒綜合征，主要是飲食胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥七、堿性反流性胃炎：1、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進(jìn)食加重 + 制酸無效；膽汁性嘔吐；體重2、治療：嚴(yán)重者Roux-y吻合改道胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥八、吻合口潰瘍（輸出段空腸側(cè)，術(shù)后2年）：1、病因：胃切除不夠潰瘍癥狀重現(xiàn)輸入段過長胃竇黏膜殘留2、治療：迷走神經(jīng)切斷 + 切除潰瘍（含吻合口）胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥九、營養(yǎng)性并發(fā)癥：1、營養(yǎng)不足

15、2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細(xì)胞性：B12吸收不良）3、腹瀉與脂肪瀉4、骨?。ü琴|(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松）十、殘胃癌：變手術(shù)后 5 年良迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1、潰瘍復(fù)發(fā)率高：3-10%2、胃潴留：術(shù)后胃無張力所致3、吞咽：食道化和粘連所致4、胃小彎壞死胃潰瘍和十二指腸潰瘍的共同點和不同點1、共同點：（1） 二者都是胃酸作用的結(jié)果。（2） 二者均發(fā)生在幽門兩側(cè)。（3） 均易發(fā)生（4） 均有部分、梗阻，穿孔等并發(fā)癥。需要外科治療。不同點十二指腸潰瘍胃潰瘍好發(fā)發(fā)生部位起病因素誘發(fā)因素胃酸發(fā)病機制惡變可能抗酸治療手術(shù)選擇20-35歲十二指腸球部精神、迷走神經(jīng)因素“O”型血等明顯高于正常人迷走神經(jīng)興奮，胃酸過多無

16、效果良好首選迷走神經(jīng)切斷術(shù)40-60歲胃壁各部損傷因子因素、HP等和正常人相似（或偏低）粘膜屏障抗抵力低或胃排空延遲有不明顯首選胃大部切除術(shù)量胃癌胃癌是最常見腫瘤之一，占消化道第一位，占全身60歲多見。一、病因第三位。發(fā)病以40-近年來發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)生的重要一。目前公認(rèn)的是，胃息肉，胃潰瘍，萎因縮性胃炎，胃酸缺乏癥，惡性貧血，均屬癌前病變。二、病理（一）早期胃癌1、概念：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，無論其是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均稱為早期胃癌。2、分型：型（隆起型）：癌塊突出粘膜5mm以上。型（淺表型）：癌塊微隆或微凹陷在5mm以內(nèi)。a：表面隆起型。b:平坦型。c：表面凹陷型。型（凹陷型）

17、：癌塊凹陷深度超過5mm。早期胃癌分型早期胃癌1型早期胃癌2型早期胃癌3型3、小胃癌：癌灶直徑6-10mm。4、微小胃癌：癌灶直徑5mm。（二）進(jìn)展期胃癌1、國內(nèi)分型：塊狀型；潰瘍型；彌漫型（革袋型）。2、國際分型（Borrmann)：I型（結(jié)節(jié)型）；型（無浸潤的潰瘍型）；型（有浸潤的潰瘍型）；（彌漫型）。（三）組織學(xué)分類（WHO）類癌。；腺鱗癌；未分化癌；未分化進(jìn)展期胃癌分型進(jìn)展期胃癌（四）胃癌轉(zhuǎn)移途徑：1、直接十二指腸。：向上侵及食管下段，向下侵及2、淋巴轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。淋巴分組： 淋巴結(jié)分站：第一站（R1）：沿胃大小彎各組。第二站（R2）：腹腔動脈，胃左動脈，肝總動脈，脾動脈周

18、圍各組。第三站（R3）：其余各組。3、血行轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。4、腹腔種植：癌細(xì)胞脫落后種植于網(wǎng)膜、腹膜等處。三、臨床的病理分期國際抗癌（UICC）的新PTNM分期2010No7P：表示術(shù)后組織學(xué)證實。T：表示腫瘤本身情況（T1-T4）。N：表示淋巴轉(zhuǎn)移情況（N0-N3)。M：表示遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移情況（M0-M1）。四、臨床表現(xiàn)1、早期：癥狀不明顯，可有上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退，輕度貧血等。2、中晚期：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕，轉(zhuǎn)移癥狀如肝大、腹水，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等，最終貧血，惡液質(zhì)。五、診斷1、中晚期胃癌診斷已不，可根據(jù)癥狀，體征，消化道造影，胃鏡活檢等確診。2、早期胃癌的診斷是很重要的。五、治療治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療及1、胃癌根治術(shù)：是目前治療胃癌的最好化。（1） 手術(shù)原則：整塊切除胃的大部或全部，包括大小網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜前葉，局部淋巴結(jié)， 重建消化道。（2） 胃癌根治術(shù)的種類：標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)； 清除淋巴結(jié)達(dá)D2，適用于各期胃癌；簡化胃癌根治術(shù)；清除淋巴結(jié)達(dá)D1，適用