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文檔簡(jiǎn)介
1、心臟瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥的評(píng)價(jià)瓣膜病是一種常見(jiàn)的心臟病,嚴(yán)重危害人民的身體健康,心臟瓣膜手術(shù)是疾病治療的重要手段,因瓣膜病變程度不同,加之瓣膜手術(shù)對(duì)患者的 創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后的抗凝及其并發(fā)癥等原因,所以并非所有的瓣膜病都 需要手術(shù)治療,并非所有的瓣膜病都適于手術(shù)治療。如何選擇手術(shù)指征和 手術(shù)時(shí)機(jī),使病人得到最大的益處,是我們要討論的問(wèn)題。一,需要明確的幾個(gè)概念首先我們需要明確幾個(gè)概念,以助于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇。1、瓣膜生理功能:維持一定量的血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)。2、瓣膜基本病變:狹窄,反流,狹窄加反流。3、瓣膜手術(shù)目的:使病變的瓣膜恢復(fù)既無(wú)狹窄又無(wú)反流的單向閥門(mén)功 能,而不是恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。4、瓣膜手術(shù)種類:
2、介入治療,瓣膜成形,瓣膜替換。5、瓣膜選擇:自體瓣,同種瓣,生物瓣,機(jī)械瓣。6、瓣膜手術(shù)療效種類:瓣膜成形,自體瓣,近似于根治術(shù),但有再次 手術(shù)的可能,生物瓣替換,存在瓣壞損,感染,瓣周漏的問(wèn)題,機(jī)械瓣需 終生抗凝,并有抗凝并發(fā)癥,機(jī)械瓣功能障礙,療效種類屬介于枯息手術(shù) 和根治術(shù)之間。7、治療目的:改善心功能,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命。8治療方法種類:不需任何治療,藥物治療,急診手術(shù),擇期手術(shù), 限期手術(shù),不能手術(shù)。9、治療方法選擇原則:無(wú)害、有效、無(wú)創(chuàng)、少創(chuàng)、簡(jiǎn)單、省錢(qián)二、瓣膜手術(shù)前要考慮的問(wèn)題在決定是否為患者進(jìn)行手術(shù)治療前,需要考慮到病情、院情、國(guó)情。1、心功能:心功能I級(jí)不需治療,但需定期
3、隨訪,避免勞累,以減緩 病變進(jìn)程。心功能H級(jí)可以考慮手術(shù),但不急,病人可以有充分的時(shí)間考 慮,安排生活、工作。心功能皿級(jí),為最佳手術(shù)時(shí)期,應(yīng)擇期手術(shù),以免 心功能進(jìn)一步惡化,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心功能W級(jí),應(yīng)強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管, 休息,心功能改善后再手術(shù),以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2、病變程度:病變程度是手術(shù)主要考慮的問(wèn)題,不論是瓣膜狹窄還是 關(guān)閉不全,輕度病變對(duì)病理生理影響小,可長(zhǎng)期無(wú)癥狀,不需治療。中度, 隨病變進(jìn)展,逐漸加重,出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。但重度病變不論早晚都 不可避免要手術(shù)治療,應(yīng)盡早手術(shù)或急診手術(shù)。3、病變部位:病變部位不同,病情進(jìn)展速度不同,可以做為手術(shù)的參 考。三尖瓣即使大最反流,病人可長(zhǎng)
4、期無(wú)癥狀,不急于手術(shù),二尖瓣中量 反流可長(zhǎng)期無(wú)癥狀不急于手術(shù),大量反流,易致心衰,急性肺水腫,要盡 早手術(shù),甚至急診手術(shù),主動(dòng)脈瓣大量反流,易致左室擴(kuò)大,心律失常,即使心功能正常,也應(yīng)盡早手術(shù)。4、病因:風(fēng)濕性心臟病,可同時(shí)侵犯心肌,在行瓣膜手術(shù)時(shí)要考慮心 肌受損情況,有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)。大動(dòng)脈炎活動(dòng)期手術(shù),動(dòng)脈壁脆,縫合止血 困難,易出瓣周漏,應(yīng)等到穩(wěn)定期手術(shù)。馬凡綜合征,因有主動(dòng)脈壁破裂 的危險(xiǎn),雖然心功能正常,輕度 AI也應(yīng)手術(shù)。感染性心內(nèi)膜炎,超聲示有 較大活動(dòng)度大的贅生物,雖心功能正常,瓣膜病變輕,而贅生物有脫落造 成栓塞的危險(xiǎn),也應(yīng)盡早手術(shù)。5、左室大?。鹤笫以龃竺黠@增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),影響恢
5、復(fù)及遠(yuǎn)期效果,左 室增大見(jiàn)于AI Ml的病人,由于左室長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重,心腔擴(kuò)大,室壁增厚, 心肌纖維化及膠原蛋白增生,如左室舒張未經(jīng) >70m m,雖然心功能正常, 也應(yīng)考慮手術(shù)治療。6、年令:兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期,如換瓣后不可避免要再次手術(shù),應(yīng)盡可 能成形,65歲以上老年人,可考慮換生物瓣。7、全身狀態(tài):主要考慮患者能否耐受手術(shù)打擊,從打擊中恢復(fù)過(guò)來(lái), 如惡液質(zhì)狀態(tài),術(shù)后死亡率很高,應(yīng)改善后再手術(shù)。8重要臟器功能:全身重要臟器,心、腦、腎、肺、肝都是互相關(guān)聯(lián) 的整體,如有一臟器有不可改善的病變或手術(shù)后會(huì)加重這些臟器的病變, 瓣膜手術(shù)后生活后量也不會(huì)提高,則不宜手術(shù)。如心臟手術(shù)后,可改善其 功
6、能,可積極手術(shù)。9、考慮患者要求:是成形還是抗瓣,是換生物瓣還是機(jī)械瓣,要向患 者講清優(yōu)缺點(diǎn),如年輕女性,有生育要求,首選成形,如成形不滿意也可 換生物瓣。10、外科、麻醉、體外,術(shù)后及輔助檢查情況,是成形還是換瓣要考 慮到外科醫(yī)生的技術(shù)水平。對(duì)于一些重癥患者,以上各科的技術(shù)及配合非 常重要。11、患者態(tài)度,家屬態(tài)度,經(jīng)濟(jì)條件,在重癥患者手術(shù)時(shí)這些必須考 慮到,重癥患者需要患者及家屬充分合作,才能取得好的結(jié)果。四、手術(shù)治療種類的選擇每一個(gè)瓣膜病人都應(yīng)分清輕重緩急,選擇合適的治療方法。1、不需任何治療:患者無(wú)論是瓣膜狹窄,還是關(guān)閉不全,病變輕,心 功能I級(jí),左室徑在正常范圍,不需任何治療,但需觀
7、察。2、不能手術(shù):有些手術(shù)對(duì)患者無(wú)益,甚至有害,就不應(yīng)手術(shù)治療。白 塞氏綜合征,主動(dòng)脈瓣替換后可致瓣撕脫,不能手術(shù),大動(dòng)脈炎活動(dòng)期, 手術(shù)后可致瓣撕脫,應(yīng)穩(wěn)定后再手術(shù),擴(kuò)張性心肌病MI由于心臟擴(kuò)張引起, 手術(shù)對(duì)患者無(wú)幫助,也不宜手術(shù)。3、擇期手術(shù):大多數(shù)病人屬這類,心功能受損,但是經(jīng)藥物治療可以 緩解,這類病人手術(shù)效果好。4、限期手術(shù):心功能IV級(jí),一般狀況差、消瘦、惡液質(zhì),這種病人 已到邊緣狀態(tài),應(yīng)術(shù)前住院系統(tǒng)治療,待癥狀改善后,立即手術(shù),否則會(huì) 再度惡化,這種病人手術(shù)死亡率高。5、急診手術(shù):瓣膜急性功能障礙,嚴(yán)重威脅生命,非急診手術(shù)不可挽 救患者生命。如:冠心病,急性乳頭肌斷裂,人工機(jī)械瓣
8、功能障礙。五、瓣膜手術(shù)和其他疾病的關(guān)系1、腦部疾病常見(jiàn)為左房血栓脫落所致的腦栓塞,只要患者咳嗽有力,一般不影響 手術(shù)效果,一般多在栓塞3月后手術(shù)為好,但如左房仍有新鮮血栓,有脫 落的危險(xiǎn),不應(yīng)等待。2、肺部疾病肺部炎癥應(yīng)治愈后兩周再手術(shù),否則術(shù)后痰多,甚至脫呼吸機(jī)困難。肺高壓,MS可發(fā)展至肺高壓,重度肺高壓為手術(shù)危險(xiǎn)因素,但不為禁 忌癥,應(yīng)注意心肌、肺保護(hù)。3、腎功能不全術(shù)前腎功能不全,肌酐,尿素氮升高,不是手術(shù)禁忌癥,但為高危因 素,術(shù)中要注意高灌注流量和高灌注壓,避免進(jìn)一步損害。需腎透析者也 可手術(shù)。六、瓣膜手術(shù)和其他手術(shù)的關(guān)系1、瓣膜病和冠心病同期手術(shù)年齡較大者可合并冠心病,需同期手術(shù),
9、否則心肌保持不好,影響復(fù) 蘇,年齡大于50歲或不足50歲有冠心病高危因素者術(shù)前應(yīng)作冠脈造影, 阜外醫(yī)院冠脈造影常規(guī)檢查者,四分之一合并冠心病。2、瓣膜手術(shù)和下肢栓塞同期手術(shù)左房血栓脫落可致下肢缺血,如處理不及時(shí)可致壞死,如超聲示左房 仍有血栓,可下肢手術(shù)和瓣膜替換同期進(jìn)行。七、各部位瓣膜手術(shù)指征1、二尖瓣1)狹窄:輕度狹窄(瓣口 >1.5cm2)心功能I級(jí)不需手術(shù)。中至重度狹窄(瓣口 <1.5cm),心功能H級(jí)皿級(jí),如瓣葉條件好,左 房無(wú)血栓,可考慮球囊擴(kuò)張,如不能擴(kuò)張應(yīng)手術(shù)治療,心功能W級(jí)應(yīng)內(nèi)科 調(diào)整后手術(shù)。如心臟惡液質(zhì)狀態(tài)應(yīng)內(nèi)科治療(生長(zhǎng)激素,強(qiáng)心利尿,營(yíng)養(yǎng) 療法,練習(xí)深呼吸,
10、咳嗽等)一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)后限期手術(shù)。2)關(guān)閉不全:輕度可終生不需手術(shù)。中度多長(zhǎng)期無(wú)癥狀:如心功能H皿級(jí),或LVED>70mm , EF<40%應(yīng)考慮手術(shù)。重度應(yīng)盡早手術(shù),或急診手術(shù)2、主動(dòng)脈瓣1)狹窄輕中度狹窄,心功能I級(jí)不需手術(shù),心功H 皿級(jí)或有心絞痛,暈厥應(yīng) 手術(shù)。重度狹窄,左室肥厚者,壓差 >50mmHg無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)手術(shù)。2)關(guān)閉不全輕度反流心功能I級(jí)不需手術(shù),中度反流心功能H 皿級(jí)或LVED>70mm 可擇期手術(shù)。重度反流應(yīng)盡早手術(shù)(慢性)或急診手術(shù)(急診)。3、三尖瓣:三尖瓣狹窄很少,多和風(fēng)心二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變共存,一般和其他 瓣同期手術(shù),可沿交界切開(kāi),很少需要換瓣。三尖瓣關(guān)閉不全,多為風(fēng)心病肺動(dòng)脈高壓引起的反流,一般和其他瓣 膜同期成形,效果好。少數(shù)關(guān)閉不全為外傷,心內(nèi)膜炎所致或?yàn)橄刃模囟汝P(guān)閉不全可長(zhǎng)期無(wú)癥狀,有了癥狀(心功能H級(jí))應(yīng)手術(shù)治療。首先成形,如成形不行首選生物瓣。4、肺動(dòng)脈瓣狹窄:為先天性。輕度:壓差<50mmHJg可以不手術(shù)。中度
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