頻發(fā)性室性期前收縮心悸炙甘草湯

1、042頻發(fā)性室性期前收縮（心悸） 經(jīng)方案例孫某，女，52歲，鄭州人，有多年頻發(fā)性室性期前收縮病史，近因病證加重前來(lái)診治?？淘\：心悸，心痛如刺，手足不溫，怕冷，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)暗紅邊夾瘀紫，少苔，脈沉細(xì)。辨為心陰陽(yáng)俱虛，瘀血阻滯證，治當(dāng)滋補(bǔ)心陰，溫補(bǔ)心陽(yáng)，活血止痛，給予炙甘草湯與失笑散合方加味：紅參6，生地黃48，生姜10，桂枝10，阿膠珠6，麥冬12，麻仁12，大棗30枚，五靈脂10g，蒲黃10g，五味子12g，炙甘草12。6劑，煎藥加白酒10ml，第1次煎40分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：心悸好轉(zhuǎn)，以前方6劑；三診：怕冷減輕，以前方6劑；四診：心痛未作，以

2、前方6劑；五診：諸證基本消除，為了鞏固治療效果，以前方40余劑。隨訪1年，一切尚好。 用方體會(huì)：根據(jù)手足不溫、怕冷辨為陽(yáng)虛，再根據(jù)盜汗，少苔辨為陰虛，因心痛如刺辨為瘀，以此辨為心陰陽(yáng)俱虛，瘀血阻滯證。方以炙甘草湯滋補(bǔ)心陰，溫補(bǔ)心陽(yáng)，通達(dá)經(jīng)脈；以失笑散活血化瘀止痛，加五味子益氣斂陰安神。方藥相互為用，以取其效。 炙甘草湯【方藥歌訣】炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁襄，大棗阿膠加酒服，虛勞肺痿亦有效。【學(xué)用導(dǎo)讀】炙甘草湯主治心陰陽(yáng)俱虛證，臨證運(yùn)用既要重用生地，又要重用大棗，還要重視以酒調(diào)制方藥及隨證加味用藥。【中醫(yī)辨證】心陰陽(yáng)俱虛證：心動(dòng)悸，或怔忡，或自汗或盜汗，胸痛，胸悶，氣短，頭暈，兩顴暗紅，或痰

3、中帶血，或手足心熱，或手足不溫，或口干欲飲水，舌紅少苔，或舌淡或紫，脈結(jié)或代。用方思路：正確使用炙甘草湯，以主治心陰陽(yáng)俱虛證為基礎(chǔ)方，以主治虛熱肺痿證（咳唾吐涎沫，心中泛泛欲嘔，咽燥而渴，舌淡紅，脈遲而無(wú)力）、脾胃氣陰虛證為臨床擴(kuò)大應(yīng)用。病變證機(jī)：心氣虛而不養(yǎng)，心血虛而不榮，心陽(yáng)虛而不溫，心陰虛而不滋，以此而演變?yōu)樾臍庋庩?yáng)俱虛病理病證。審證要點(diǎn)：根據(jù)心動(dòng)悸，或怔忡，汗出，脈結(jié)或代為用方審證要點(diǎn)。【西醫(yī)辨病】病毒性心肌炎，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，-受體功能亢進(jìn)綜合征，風(fēng)濕性心臟病，冠心病，功能性心律失常，室性期前收縮，頻發(fā)性室性期前收縮，心肌勞損，心力衰竭，缺血性心臟病，克山病等?！局灾袇⑽鳌亢侠磉\(yùn)

4、用炙甘草湯指導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，無(wú)論是治療心血管疾病，還是治療消化、內(nèi)分泌疾病等，都必須符合炙甘草湯主治病變證機(jī)與審證要點(diǎn)，以此才能取得治療效果。臨證選用炙甘草湯治療西醫(yī)疾病還可用于：1、消化疾病：慢性肝炎，慢性膽囊炎，萎縮性胃炎等。2、內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥，糖尿病等。3、泌尿疾病：腎盂腎炎，慢性膀胱炎等。4、婦科疾?。焊昶诰C合征，月經(jīng)過(guò)多，胎動(dòng)不安等。5、眼科疾?。呵喙庋郏變?nèi)障等。6、神經(jīng)疾?。荷窠?jīng)衰弱，神經(jīng)性頭痛等?！局嗅t(yī)治法】滋陰養(yǎng)血，溫陽(yáng)益氣。【方藥西用】具有抗心肌缺血缺氧、強(qiáng)心利尿、抗心律失常、提高心肌SOD活性、降低組織MDA含量、保護(hù)胃黏膜、抑制中樞神經(jīng)興奮等作用。

5、【處方用藥】甘草炙，四兩（12） 生姜切，三兩（9） 人參二兩（6） 生地黃一斤（48） 桂枝去皮，三兩（9） 阿膠二兩（6） 麥門冬去心，半升（12） 麻仁半升（12） 大棗擘，三十枚隨證加減用藥：若失眠者，加茯苓、遠(yuǎn)志、磁石，以益氣開竅安神；若胸痛者，加薤白、全栝樓、香附，以寬胸理氣止痛；若氣喘者，加蛤蚧、黃芪，以補(bǔ)氣納氣定喘；若舌紫者，加丹參、川芎，以活血行血散瘀；若夾痰者，加石菖蒲、半夏，以開竅化痰醒神；若胸悶者，加厚樸、枳實(shí)、香附，以行氣理氣寬胸等。【煎服方法】上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯?！痉阶C研究】心氣虛而不能推動(dòng)，

6、心血虛而不能滋榮，心陽(yáng)虛而不能溫煦，心陰虛而不能榮潤(rùn)，則心動(dòng)悸，或怔忡；陽(yáng)虛而不固，則自汗出；氣血陰陽(yáng)俱虛而不能滋養(yǎng)經(jīng)氣脈絡(luò)，則胸痛，胸悶；氣虛而不能溫養(yǎng)，則氣短；陰陽(yáng)俱虛而不能上榮于頭，則頭暈；陰虛生熱，熱逆于上，則兩顴暗紅；虛熱灼傷脈絡(luò)，則痰中帶血；陰虛熱斥，則手足心熱；或陽(yáng)虛不溫，則手足不溫；舌紅少苔，或舌淡或紫，脈結(jié)或代均為陰陽(yáng)俱虛之征。其治當(dāng)滋陰養(yǎng)血，溫陽(yáng)益氣。方中炙甘草益氣化陽(yáng)，生血化陰，善治氣血陰陽(yáng)俱虛。人參、大棗益氣，助炙甘草補(bǔ)氣。桂枝、生姜溫陽(yáng)，助炙甘草益氣化陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)。阿膠、生地養(yǎng)血，助炙甘草生血補(bǔ)血。麻仁、麥門冬滋陰，使炙甘草益氣能化陰補(bǔ)陰。清酒溫通氣血，通達(dá)經(jīng)氣，和暢血脈，

7、兼制滋藥補(bǔ)而不膩。方藥配伍特點(diǎn)：補(bǔ)氣藥與溫陽(yáng)藥相配，使陽(yáng)從氣而化生，達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)作用；滋陰藥與與補(bǔ)血藥相配，使陰血互根互化，共補(bǔ)于心?！臼褂媒伞筐鲅C，痰濕證，慎用本方。【臨證答疑】 1、怎樣理解炙甘草湯方藥組成？答：理解炙甘草湯方藥組成，益氣藥有炙甘草、人參、大棗，溫陽(yáng)藥有桂枝、生姜，補(bǔ)血藥有阿膠、生地，滋陰藥有麥冬、麻仁。再?gòu)挠昧糠治龇剿幾饔锰攸c(diǎn)，補(bǔ)氣藥用量最大，補(bǔ)血藥用量?jī)H次于補(bǔ)氣藥；又益氣藥與溫陽(yáng)藥相互作用而發(fā)揮補(bǔ)陽(yáng)功效；補(bǔ)血藥與滋陰藥相互作用而增強(qiáng)滋陰功效，方藥組成決定功效是滋補(bǔ)陰血，溫補(bǔ)陽(yáng)氣。2、怎樣應(yīng)用炙甘草湯用法中的“清酒”？答：運(yùn)用炙甘草湯中清酒，傷寒雜病論字詞句大辭典說(shuō)：“清

8、酒即言飲用酒的半成熟品?！睆堉倬霸O(shè)炙甘草湯中用清酒七升煎煮方藥，肯定不是今之白酒，而是白酒之半成熟品。3、怎樣煎煮與服用炙甘草湯？答：張仲景設(shè)炙甘草湯用法，以清酒與水合煎方藥約60分鐘，去滓，烊化阿膠，與藥湯調(diào)和服用，每日分3服。另外，以白酒約30ml與水煎煮方藥約30分鐘，去滓，每日分3服；或以水煎煮方藥，去滓，再加入白酒10ml調(diào)和服用，每日分3服。4、怎樣理解炙甘草湯主治“脈結(jié)代”？答：理解炙甘草湯主治“脈結(jié)代”的辨證精神有2，以結(jié)脈為主，偶爾出現(xiàn)代脈，病變證機(jī)以陽(yáng)氣虛弱為主；以代脈為主，偶爾出現(xiàn)結(jié)脈，病變證機(jī)以陰血虛弱為主。辨結(jié)脈、代脈，標(biāo)志病情比較重，應(yīng)當(dāng)積極治療，不可延誤病情，否則

9、難以救治。5、怎樣理解炙甘草湯主治“心動(dòng)悸”？答：理解炙甘草湯主治“心動(dòng)悸”的辨證精神有，以“心動(dòng)悸”代心悸癥狀比較明顯；以“心動(dòng)悸”代心前區(qū)有心跳搏動(dòng)感。4、怎樣變化運(yùn)用炙甘草湯？答：張仲景設(shè)炙甘草湯主治心陰陽(yáng)俱虛證，結(jié)合臨床用方治病體會(huì)，認(rèn)為若能合理地調(diào)整炙甘草湯方藥用量，則能主治變化的病變證機(jī)，即病變證機(jī)以氣虛為主，可適當(dāng)加大益氣藥用量；若病變證機(jī)以血虛為主，可適當(dāng)加大補(bǔ)血藥用量；若病變證機(jī)以陽(yáng)虛為主，可適當(dāng)加大溫陽(yáng)藥用量；若病變證機(jī)以陰虛為主，可適當(dāng)加大滋陰藥用量，以此則能取得預(yù)期治療效果。7、怎樣合方應(yīng)用炙甘草湯？答：運(yùn)用炙甘草湯主治，若夾氣郁者，可與枳實(shí)薤白桂枝湯合方應(yīng)用；若夾瘀血

10、者，可與桂枝茯苓丸合方應(yīng)用；若陽(yáng)虛甚者，可與四逆湯合方應(yīng)用；若夾失眠甚者，可與酸棗仁湯合方應(yīng)用等。【雜談】炙甘草湯又名復(fù)脈湯，在傷寒論中主治“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。金匱要略載千金翼方的主治是“治虛癆不足，汗出而悶，脈結(jié)代，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。”外臺(tái)的主治是“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者?！逼浞矫椭髦味疾唤y(tǒng)一。對(duì)于仲景的方名而言，以藥名作為方名的情況多是小方，如甘草干姜湯，芍藥甘草湯、干姜附子湯等。而本方是一張九味藥的大方子，不合仲景方名之常例。仲景以藥名方，皆方中之主藥，其用量也相對(duì)要大。但本方炙甘草的量并非最大，只用四兩，而生地黃用量卻獨(dú)大，用一斤。由此可見，復(fù)脈湯的方名

11、更適合本方。另外，傷寒論的條文是否存在脫簡(jiǎn)，也是一個(gè)值得考慮的問題。對(duì)此，清代經(jīng)方家莫枚士也有獨(dú)特的看法。他在經(jīng)方例釋說(shuō)“疑經(jīng)文本當(dāng)云：傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之，復(fù)脈湯亦主之，且二方互可并治?！辈⑴e兩個(gè)例子來(lái)證明。一是傷寒類要以一味甘草治療傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸。二是千金以一味甘草治療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。莫氏的觀點(diǎn)值得重視。關(guān)于復(fù)脈湯，我想提出個(gè)人的一點(diǎn)新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一張軍醫(yī)用方。是用于那些在戰(zhàn)場(chǎng)上受傷后造成大出血的士兵們的。大量的出血，也同樣可出現(xiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸。方中用大劑量地黃和阿膠就是為了止血。這一點(diǎn)從內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯的條文中可以看出：“若去血過(guò)多

12、，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩。”黃土湯和膠艾湯都主血證，也都用地黃阿膠，由此類推，可知本方也應(yīng)主治血證。桂枝甘草取桂枝甘草湯治悸之意。有形之血不能速生，當(dāng)補(bǔ)以無(wú)形之氣，人參之用義該如此。大出血致使肌體極度衰弱，故又配合大劑麥冬、麻仁、大棗。為防補(bǔ)藥滋膩礙胃，故配生姜。在沒有輸血補(bǔ)液的古代，這的確也是一首對(duì)證之方了。徐靈胎在蘭臺(tái)軌范中也說(shuō)本方“治血脈空竭”，誠(chéng)可謂是獨(dú)具慧眼。本經(jīng)說(shuō)地黃“長(zhǎng)肌肉”，麥冬主“羸瘦短氣”，大棗主“補(bǔ)少氣，少津液，身中不足”，麻仁主“補(bǔ)中益氣”，甘草“長(zhǎng)肌肉，倍力”。這些藥物主治的共同點(diǎn)都是其人枯瘦乏力。因此，我在臨床上常以此方治療以腫瘤為代表的惡病質(zhì)類疾病。腫