兒童口腔健康知識調(diào)查問卷(20211003101654)

1、西安市兒童口腔健康知識調(diào)查（兒童部分）親愛的同學:查由西安市衛(wèi)生局和西安市疾病預防控制中心共同完成。童的口腔衛(wèi)生水平及口腔衛(wèi)生習慣，從而研究提高學生口腔健康水平的方法和措施。內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國統(tǒng)計法的要求，對您的個人信息保密。親愛的同學，希望您能如實填寫每一項內(nèi)容，非常感謝你的配合!西安市衛(wèi)生局西安市疾病預防控制中心出生日期:單選題（只選一個答案）A、刷B、不刷2、你每天刷幾次牙?、不是每天都刷、每天2次及以上4、您認為用含氟牙膏對牙有什么作用?A、有好處5、您認為刷牙出血可能表明什么?A、正?，F(xiàn)象6、您認為窩溝封閉對兒童新長出來的牙齒有什么作用?A、有好處B、有壞處C、

2、沒好處，也沒壞處D、不知道您被邀請參加我們的“西安市兒童口腔健康知識調(diào)查”O(jiān)這項在西安城郊開展的學校調(diào)目的是通過這項調(diào)查了解西安市兒調(diào)查的戶口:口城口鄉(xiāng)被調(diào)查者編號:學校:班級:調(diào)查日期:姓名:性別:口男口女年齡:1.您是否刷牙？（選A的同學,請接著填第2-3題；選B的同學,請直接回答第4題）A、偶爾刷牙B、每天1次3、你用什么方法刷牙?A、橫刷法=：C、轉(zhuǎn)圈法B、豎刷法、沒有固定方法、有壞處B、沒有好處、也沒有壞處、不知道、刷牙用勁太大了B、牙齦（yin）發(fā)炎、不知道7、你認為需要定期檢查牙齒嗎？（A）A、需要B、不需要C、不知道8、您認為“牙齒好壞是天生的，與自己的保護無關(guān)?！边@句話對嗎？

3、（B）A、對B、不對C、不知道9、您認為“粘附在牙面上的細菌是引起齦齒（蟲牙）和牙齦出血的主要原因?！边@句話對嗎？（A）A、對B、不對C、不知道、多選題（可以選擇多個答案，將正確選項的字母填入括號中。）A、不知道什么是窩溝封閉B、不相信窩溝封閉可以保護牙齒C、愿意去，但沒有時間H害怕去口腔醫(yī)院E、其它原因：1、下面哪種食物對牙齒健康有益？（A、B、C、E）A、牛奶B、蔬菜C、水果D巧克力E、花生F、餅干、蛋糕等甜點心2、以下哪種行為可能引起齦齒（蟲牙）？（A、B、D）A、經(jīng)常吃甜食/零食B、經(jīng)常喝可樂、雪碧、果汁等酸甜飲料C、用含氟牙膏刷牙D睡覺前吃東西E、窩溝封閉3、請參加過窩溝封閉活動的同

4、學回答：你通過以下什么途徑知道窩溝封閉的？可以多選（）A、廣播、電視B、報紙C、宣傳欄、宣傳單D、同學/朋友E、老師（學校健康教育課）F、家長G醫(yī)生、護士H、疾病控制中心工作人員I、其它原因：4、請沒有參加免費窩溝封閉的同學回答：選一個最接近的答案（）十分感謝您的參與！兒童口腔健康調(diào)查問卷（6-8歲組兒童家長）尊敬的學生家長：您被邀請參加我們的“西安市兒童口腔健康干預項目調(diào)查”。這項在西安城郊開展的學校調(diào)查由西安市衛(wèi)生局和西安市疾病預防控制中心共同完成。我們想通過這項調(diào)查了解西安市兒童的口腔衛(wèi)生行為以及影響因素，從而更針對性地研究提高學生口腔健康水平的方法和措施。這張表格可以由孩子的父母或家里

5、其他熟悉家庭和孩子情況、照顧孩子的成年人填寫。完成這張表格將耽誤您15分鐘左右，親愛的家長，您的合作將幫助我們成功的完成本次調(diào)查，有助于我們今后制定兒童口腔保健計劃。請您注意：有選項的問題，請您根據(jù)您的實際情況在您選的答案對應的里打?！啊钡牟糠?，由您自由填寫。調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國統(tǒng)計法的要求，對您的個人信息保密。希望您能認真閱讀并填寫好每一項內(nèi)容，使其最接近于實際情況，非常感謝您的配合！西安市衛(wèi)生局西安市疾病預防控制中心被調(diào)查者編號:出生日期：年月一日1,您是孩子的什么人？1)爸爸2)媽媽3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)其他親戚你的聯(lián)系電話：（本項由您自愿填寫）您

6、孩子的日常生活主要由誰來照顧？（只選個答案）1)爸爸2)媽媽3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)保姆6)其他人員：3 .您的孩子平時進食以下食品或飲料的頻率如何？（每小題選一個答案）123每天每天少于兒童姓名：性別：男性女性每天1次1)可樂/雪碧等碳酸飲料.2)餅干/蛋糕/面包等甜點心3)糖果/巧克力4 .您孩子刷牙后睡覺前吃甜點或喝甜飲料嗎？(只選一個答案)1)經(jīng)常2)偶爾3)從不5 .您孩子從幾歲開始刷牙？1)歲(直接填近似的整數(shù))2)從不刷牙(選此項，直接回答10題)6 .您孩子每天刷幾次牙？(只選一個答案)1)每天2次及以上2)每天1次3)不是每天刷4)偶爾刷1次7.對于孩子刷牙，您采

7、取過以下措施嗎？(每小題均選一個答案)1234每天每周偶爾從沒做過1)幫助孩子刷牙2)檢查孩子刷牙效果8 .您孩子現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎？(只選一個答案)1)是2)不是3)不知道4)不用牙膏9 .您認為使用含氟牙膏對牙齒有什么影響？(只選一個答案)1)有好處2)沒用處3)有壞處4)不知道10 .在過去的12個月內(nèi)，您孩子是否有過牙痛或不適？(只選一個答案)1)從來沒有2)有時候3)經(jīng)常4)不清楚11 .在過去的12月內(nèi)，您的孩子是否因牙齒問題影響到咀嚼食物？(只選一個答案)1)從來沒有2)有時候3)經(jīng)常4)不清楚12 .在過去的12月內(nèi)，您的孩子是否因牙齒問題(如牙痛)而不能上學？(只選一個答案

8、)1)從來沒有2)有時候3)經(jīng)常4)不清楚13 .在過去的12月內(nèi)，您的孩子是否因牙齒問題感到自卑而不敢與別人交往？(只選一個答案)1)從來沒有2)有時候3)經(jīng)常4)不清楚14 .過去的12個月您的孩子看過幾次牙？1)沒有(跳至第16題)2)次15.您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？(只選一個答案)1)有口腔問題2)牙外傷3)定期檢查4)接受預防性措施(窩溝封閉、涂氟等)5)其它治療：16.您對您孩子的口腔健康及全身健康評價如何？(每小題均選一個答案)12345很好較好一般較差很差1)口腔健康,2)全身健康,17.你是否同意下列說法(每小題均選一個答案)123同意不同意不知道1)牙齒的好壞是

9、天生的，和自己的保護關(guān)系不大，,，2)口腔健康對自己的生活很重要,3)保護孩子“六齡牙”很重要，,，18.您認為下面的說法對嗎？(每小題均擊-個答案)123止確不止確不知道1)乳牙壞了不用治療,2)窩溝封閉能預防兒童幽齒3)每天刷牙兩次能夠保護牙齒1)電視/廣播2)3)家人/朋友4)5)口腔醫(yī)護人員6)7)孩子從學校帶回的知識8)9)以上都沒有20.爸爸獲得的最高學歷是什么？(只選一個答案)1)小學2)初中3)高中/中專4)大專5)本科6)碩士及以上21.爸爸的職業(yè)是什么？(只選一個答案)1)農(nóng)民2)工人3)軍人4)教師5)醫(yī)務人員6)公務員/事業(yè)單位7)私營業(yè)主8)公司或企業(yè)管理者19.您的

10、口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的?(可以選多個答案)報刊/雜志科普讀物醫(yī)院宣傳欄社區(qū)健康教育活動疾病預防控制中心宣傳9)公司或企業(yè)職員10)無業(yè)22.媽媽獲得的最高學歷是什么？(只選一個答案)1)小學2)初中3)高中/中專4)大專5)本科6)碩士及以上23.媽媽的職業(yè)是什么？(只修個答案)1)農(nóng)民2)工人3)軍人4)教師5)醫(yī)務人員6)公務員/事業(yè)單位7)私營業(yè)主8)公司或企業(yè)管理者9)公司或企業(yè)職員10)無業(yè)24.您知道窩溝封閉嗎？“知道” 請回答25題，“不知道”請?zhí)?8題1)知道2)不知道25.你通過以下什么途徑知道窩溝封閉的？(可以選多個答案)1)廣播、電視2)報紙3)宣傳欄、宣傳單4)同學/朋友/鄰居5)孩子從學校帶回的告家長一封信6)醫(yī)生、護士7)疾病控制中心工作人員8)其它原因：26.您帶孩子做過窩溝封閉了嗎？“有”只請回答27題，“沒有”只回答28題1)有2)沒有27 .為什么您帶孩子做窩溝封閉？(可以選多個答案)1)有家族遺傳牙齒不好2)窩溝封閉可以保護牙齒3)因為是免費活動4)學校老師推薦5)周圍有人帶孩子做過6)口腔醫(yī)生/護士