急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊

1、急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊目 錄一、rt-PA靜脈溶栓登記表（一）一般項(xiàng)目（二）入選及排除標(biāo)準(zhǔn)（三）篩選結(jié)果是否適合溶栓（四）填寫溶栓治療知情同意書二、rt-PA靜脈溶栓操作流程（一）溶栓前處理（二）溶栓中處理（三）溶栓后處理三、rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病知情同意書四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）五、改良Rankin量表六、Barthel 指數(shù)（BI）一、rt-PA靜脈溶栓登記表（一）一般項(xiàng)目病人姓名： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 達(dá)到醫(yī)院時(shí)間：表格填寫時(shí)間： 表格填寫醫(yī)生：（二）入選及排除標(biāo)準(zhǔn)表格填寫醫(yī)生必須嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)入選和排除rt-PA靜脈溶栓病人：

2、1. rt-PA靜脈溶栓病人入選標(biāo)準(zhǔn)：以下任何一項(xiàng)答為“否”不能溶栓1) 年齡1880歲 是 否2) 臨床符合缺血性腦卒中診斷，NIHSS評(píng)分4分 是 否3) 從卒中癥狀發(fā)生到治療的時(shí)間窗在3小時(shí)以內(nèi) 是 否4) 卒中臨床表現(xiàn)持續(xù)至少30min，在治療前未有明顯改善 是 否5) 既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS1） 是 否6) CT(-),或僅有CT梗塞早期表現(xiàn) 是 否7) MRI: DWI高信號(hào)且MCA1/3注3，并且ADC低信號(hào)Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-) 是 否8) 患者及家屬愿意接受rt-PA靜脈溶栓并簽署知情同意書 是 否注170歲以上者謹(jǐn)慎采用溶栓治療。注2CT梗

3、塞早期表現(xiàn)定義為：患側(cè)腦是指腫脹，與對側(cè)比較腦溝腦回消失，有/或無患側(cè)腦室受擠壓征象但無中線移位；患側(cè)腦實(shí)質(zhì)白質(zhì)與灰質(zhì)界限模糊或消失；有/或無大腦中動(dòng)脈征。注3 DWI高信號(hào)MCA1/31/2時(shí)，根據(jù)具體臨床情況酌情確定是否溶栓，但DWI高信號(hào)MCA1/2時(shí)因出血危險(xiǎn)增加一般不采用溶栓治療。2. 排除標(biāo)準(zhǔn)（以下任一項(xiàng)答為“是”不能溶栓）1）急診CT檢查有以下一項(xiàng)者不能入組 是 否檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、 是 否明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）、 是 否急性低密度病灶 是 否顱內(nèi)腫瘤 是 否動(dòng)靜脈畸形 是 否蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 是 否2）MRI: DWI高信號(hào)MCA1/3 是 否

4、T2(+)和/或T1() 是 否3）昏迷 是 否4）卒中癥狀在溶栓前迅速好轉(zhuǎn)（NIHSS評(píng)分01分） 是 否5）嚴(yán)重卒中癥狀（NIHSS25分） 是 否6）六周內(nèi)有卒中病史 是 否7）發(fā)病初有癲癇發(fā)作 是 否8）由于治療腦內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的介入操作引起的卒中（由診斷性腦血管造影或心臟介入引起的卒中應(yīng)該治療） 是 否9) 臨床高度懷疑SAH，即使CT(-)者，必要時(shí)LP證實(shí) 是 否10) 既往有腦出血、腫瘤、SAH、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史者 是 否11) 估計(jì)為膿毒性栓子者 是 否12) 近期內(nèi)（30天）有過手術(shù)、實(shí)質(zhì)性臟器的活檢和LP 是 否13) 近期內(nèi)（30天）有過外傷（包括頭外傷）、

5、內(nèi)臟損傷或潰瘍 是 否14) 近期有過與急性心肌梗塞相關(guān)的心包炎 是 否15) 肯定的活動(dòng)性感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎或腸憩室 是 否16) 近期（30天）內(nèi)任何活動(dòng)性出血 是 否17) 肯定的遺傳性或獲得性出血素質(zhì)，血小板計(jì)數(shù)100,000/L， 是 否18) 血球壓積25，或口服抗凝劑INR值1.7 是 否19) 肌酐超過正常范圍（133mol/L） 是 否20) 血糖50mg/dl 或400mg/dl 是 否21) 妊娠期、哺乳期和前30天內(nèi)分娩者 是 否22) 女性病人月經(jīng)期 是 否23) 其他嚴(yán)重疾病或估計(jì)生命不足一年者 是 否24) 任何其他醫(yī)生肯定一旦開始降纖治療將使病人承受很大的

6、風(fēng)險(xiǎn)，例如淀粉樣腦血管病 是 否25) 積極的降壓治療后高血壓仍然沒有得到控制，未控制的血壓是指間隔時(shí)間至少10分鐘，重復(fù)三次測得的收縮壓180mmHg或舒張壓150mmHg 是 否（三）篩選結(jié)果：是否適合溶栓 是 否（四）填寫溶栓治療知情同意書 是 否二、rt-PA靜脈溶栓操作流程病人符合上述入選以及排除標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書（一）溶栓前：1.急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、INR、生化全項(xiàng)符合溶栓條件；2.向家屬交代溶栓的必要性以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)；3.病人或家屬同意溶栓治療并簽字；4.通知相關(guān)醫(yī)師。（二）溶栓過程：1.溶栓病人原則上收入病房在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行溶栓治療，如果時(shí)間不允許，在急診輸入溶栓藥物

7、后收入院；2.溶栓前20甘露醇250ml. iv. St；3.rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量不超過90mg；rt-PA總劑量的10靜脈推注，其余90溶栓藥物生理鹽水100ml靜脈輸入，輸入時(shí)間1h；4.溶栓患者均收入監(jiān)護(hù)室，治療前、中、后心電、呼吸、血氧及血壓監(jiān)測至少24h；5.溶栓治療中及治療后2h內(nèi)每15 min測血壓1次，之后每30 min測血壓1次持續(xù)6h；然后按照每小時(shí)測血壓1次持續(xù)16h；6.填寫溶栓登記表。（三）溶栓后：1.溶栓后可酌情給予神經(jīng)保護(hù)劑；禁用可能引起出血的藥物，包括中藥；2.溶栓后如有癥狀加重，隨時(shí)復(fù)查CT；如無特殊情況在溶后24h復(fù)查CT；3.溶栓后密切

8、觀察有無出血情況，包括顱內(nèi)、皮膚、結(jié)膜、呼吸及泌尿系出血；4.如果溶栓后無出血發(fā)生，在溶栓24h后給予阿司匹林100mg300mg/d；或根無據(jù)病人血管病危險(xiǎn)程度分層酌情給予阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合用藥；5. 溶栓后如果無出血發(fā)生，進(jìn)行規(guī)范化二級(jí)預(yù)防；6. 如果發(fā)生出血，停用所有可能引起出血的藥物，并對出血進(jìn)行相應(yīng)治療；7.填寫溶栓登記表。三、重組組織酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療青島市中心醫(yī)院急性缺血性腦血管病rt-PA靜脈溶栓治療知情同意書_病人及家屬：您們好！病人_根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查，考慮患有有急性缺血性腦血管病，這種病變是由于病人腦部血管被血栓堵塞造成腦部缺血，有可能造成永

9、久性傷害。如果能夠溶解血栓，就有可能減少由于血栓堵塞引起的腦部損害的程度。因此病人需要應(yīng)用重組組織酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行靜脈溶栓治療，現(xiàn)將有關(guān)事宜告之如下：1）在急性缺血性腦血管病發(fā)病早期，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓有可能溶解血栓，是目前被認(rèn)為是最有效的治療方法之一。患缺血性腦血管病的病人只有大約三分之一的機(jī)會(huì)有可能恢復(fù)到正常的功能，如果使用rt-PA靜脈溶栓將增加15的獲得良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。2）由于病人被及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，并且符合rt-PA靜脈溶栓治療的其它條件，因此該病人有比較合適的靜脈溶栓的治療時(shí)機(jī)。3）雖然rt-PA溶栓是目前最有效的治療方法，但是在臨床使用中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：在100個(gè)接

10、收溶栓的病人中，大約有6個(gè)病人有可能引發(fā)癥狀性出血，不用這種溶栓劑的病人發(fā)生癥狀性出血的可能性為0.6；但是有研究顯示使用這種藥物可以降低缺血性卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。4）rt-PA溶栓治療可能會(huì)引起腦出血，或是身體其他部位的出血，從而加重病情甚至死亡。5）rt-PA有可能引起過敏性反應(yīng)。6）溶栓治療藥物屬于全部自費(fèi)，藥物費(fèi)用在8672元之間。7）我們沒有辦法保證溶栓治療后不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)或身體其它部位的出血，但是我們會(huì)在治療前后密切觀察病情變化，盡一切可能防止治療藥物產(chǎn)生的副作用；如果發(fā)生藥物不良反應(yīng)我們會(huì)最大努力降低對病人的損害程度。醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了rt-PA治療急性缺血性腦血管病的益處和

11、風(fēng)險(xiǎn)，并且回答了我提出的所有問題。我已經(jīng)看過知情同意書，了解了與治療相關(guān)的情況并同意進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療?；颊咝彰ㄕ?患者簽名： 簽名日期：親屬/法定代表：我同意上述姓名患者接收靜脈rt-PA靜脈溶栓治療親屬/法定代表姓名（正楷）： 親屬/法定代表簽名親屬/法定代表與患者關(guān)系： 簽名日期：作為醫(yī)生我已經(jīng)對上述姓名患者和家屬全面解釋了r-TPA靜脈溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并同意對上述患者進(jìn)行r-TPA靜脈溶栓治療。醫(yī)生姓名（正楷）： 醫(yī)生簽字： 簽名日期：四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS ）患者： 性別： 年齡： 床

12、號(hào)： 填寫醫(yī)生： 項(xiàng) 目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分1a.意識(shí)水平：即使不能全面評(píng)價(jià)（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在患者對有害刺激無反應(yīng)時(shí)（不是反射）才能記錄3分。0 清醒，反應(yīng)靈敏1 嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令2 昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)3 昏迷，僅有反射性活動(dòng)或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射1b.意識(shí)水平提問：月份、年齡。僅對初次回答評(píng)分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者（非失語所致）記1分。可書面回答。0 兩項(xiàng)均正確1 一項(xiàng)正確2

13、 兩項(xiàng)均不正確1c.意識(shí)水平指令：睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對最初反應(yīng)評(píng)分，有明確努力但未完成的也給分。若對指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶睢? 兩項(xiàng)均正確1 一項(xiàng)正確2 兩項(xiàng)均不正確2.凝視：只測試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對隨意或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動(dòng)糾正，記1分。若為孤立的周圍性眼肌麻痹記1分。對失語者，凝視是可以測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。0 正常1 部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無

14、強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹）2 強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服）3.視野：若能看到側(cè)面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。若全盲（任何原因）記3分。若頻臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題11。0 無視野缺損1 部分偏盲2 完全偏盲3 雙側(cè)偏盲（包括皮質(zhì)盲）4.面癱：0 正常1 輕微（微笑時(shí)鼻唇溝變平、不對稱）2 部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3 完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)）5、6.上下肢運(yùn)動(dòng)：置肢體于合適的位置：坐位時(shí)上肢平舉90o，仰臥時(shí)上抬45o，掌心向下，下肢臥位抬高30o，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記14分

15、。對失語者用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。依次檢查每個(gè)肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始。上肢：0 無下落，置肢體于90o （或45o ）堅(jiān)持10秒1 能抬起但不能堅(jiān)持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物2 試圖抵抗重力，但不能維持坐位90o或仰位45o3 不能抵抗重力，肢體快速下落4 無運(yùn)動(dòng)9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0 無下落，于要求位置堅(jiān)持5秒1 5秒末下落，不撞擊床2 5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3 立即下落到床上，不能抵抗重力4 無運(yùn)動(dòng)9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a 左下肢； 6b右下肢7肢體共濟(jì)失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時(shí)睜眼，若有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無

16、視野缺損中進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝徑試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時(shí)記分。若患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合記9分，并解釋。0 無共濟(jì)失調(diào)1 一個(gè)肢體有2 兩個(gè)肢體有，共濟(jì)失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左下肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋： 右下肢1=有，2=無8感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識(shí)障礙及失語者對有害刺激的躲避。只對與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評(píng)分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處上肢（不包括手）、下肢、軀干

17、、面部確定有無偏身感覺缺失。嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2分?；杷蚴дZ者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)或四肢癱瘓者記2分?；杳曰颊撸?a=3）記2分。0 正常1 輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，或針刺感缺失但有觸覺）2 重度-完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）9 語言：命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試，可讓患者識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳哉哂?分。給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。0 正常1 輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表達(dá)無明顯受限2 嚴(yán)重失語，交流是通過患者破碎的語言表達(dá)，聽者須推

18、理、詢問、猜測，交流困難3 不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力10構(gòu)音障礙：讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴(yán)重的失語，評(píng)估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。若因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時(shí)注明原因。不要告訴患者為什么做測試。0 正常1 輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2 言語不清，不能被理解，但無失語或 與失語不成比例，或失音9 氣管插管或其他物理障礙，解釋：11忽視：若患者嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，記為正常。若失語，但確實(shí)表現(xiàn)為對雙側(cè)的注意，記分正常。視空間忽視或疾病失認(rèn)也可認(rèn)為是異常的證據(jù)。0 正常1 視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的忽視；或?qū)σ环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激忽視2 嚴(yán)重的偏側(cè)忽視或一種以上的偏側(cè)忽視；不認(rèn)識(shí)自己的手；只能對一側(cè)空間定位總分五、改良Rankin量表1 盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)2 輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助3 中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4 重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5 嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧六、Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)定表姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)： 項(xiàng) 目評(píng) 分