左半結(jié)腸切除術(shù)

1、左半結(jié)腸切除術(shù)Left Hemicolectomy 【適應(yīng)癥】 1結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤。 2乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、壞死。 3左半結(jié)腸多發(fā)息肉。 4降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)憩室有并發(fā)癥者，如炎癥、出血、梗阻。 5潰瘍型結(jié)腸炎患者，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，且有并發(fā)癥發(fā)生如出血、穿孔、瘢痕狹窄梗阻或疑惡變者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 基本同右半結(jié)腸切除術(shù)。若患者的身體狀況欠佳，不能耐受一期手術(shù)，可以先行橫結(jié)腸造瘺，或盲腸造瘺，待身體狀況好轉(zhuǎn)以后，可行二期手術(shù)。 【麻醉】 取硬膜外麻醉，也可用氣管內(nèi)插管全麻。 【體位】 平臥位。 【手術(shù)步驟】 1切口：以臍為中心取左側(cè)腹直肌切口或旁正中切口(圖1)。 2探查：進(jìn)入

2、腹腔以后全面探查。若系腫瘤，應(yīng)探查肝、盆腔、腸系膜有無(wú)轉(zhuǎn)移，最后探查腫瘤，確定其部位、大小以及與周圍組織、器官的關(guān)系等，以確定手術(shù)方式?，F(xiàn)以降結(jié)腸癌和乙結(jié)腸癌為例說(shuō)明左半結(jié)腸切除的手術(shù)方法。 3降結(jié)腸癌切除術(shù)：降結(jié)腸癌的切除范圍包括乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸左半及周圍的腹膜和淋巴組織(圖2)。 (1)切斷血管，清除淋巴組織：用紗布?jí)|包裹小腸推向右上。取2根紗布條或臍帶線，分別在距腫瘤上下至少10cm處結(jié)扎腸管，以防腫瘤沿腸腔擴(kuò)散(圖3)。將橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜上提，切斷Treitz韌帶(圖3)，游離十二指腸空腸曲和水平部。將十二指腸牽向右側(cè)以暴露腹主動(dòng)脈(圖4)。于腹主動(dòng)脈前面近腸系膜根部切開(kāi)后腹膜。

3、分離腹膜，在胰腺下緣結(jié)扎、切斷腸系膜下靜脈(圖4)。從左腎靜脈的下方開(kāi)始，向下銳性分離、切除主動(dòng)脈前面及左側(cè)的疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)(圖4)。于腸系膜下動(dòng)脈根部，將動(dòng)脈結(jié)扎、切斷，近端再縫扎一次(圖5)。繼續(xù)向下分離、切除髂血管前及周圍淋巴組織。分離過(guò)程中，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔仔細(xì)，勿傷及腹后壁大血管、睪丸或卵巢血管和輸尿管(圖5)。 (2)游離左半結(jié)腸：用紗布裹住降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，用長(zhǎng)鑷子提起乙狀結(jié)腸左側(cè)的后腹 并剪開(kāi)，向上至腫瘤部位可以離遠(yuǎn)一些，其余部分可靠近結(jié)腸，直至結(jié)腸脾曲(圖6)。用2把大血管鉗夾住脾結(jié)腸韌帶并剪斷，用7號(hào)線結(jié)扎(圖7)，注意勿過(guò)度牽拉，以免撕破脾下極。輕提結(jié)腸脾曲，可見(jiàn)膈結(jié)

4、腸韌帶，切斷并結(jié)扎(圖8)。然后轉(zhuǎn)向右側(cè)，將胃向右上方牽拉，沿胃大彎逐段切斷并結(jié)扎左側(cè)部分的大網(wǎng)膜。最后，沿胰腺下緣逐段分離切斷左側(cè)部分的橫結(jié)腸系膜(圖9)。將結(jié)腸向右側(cè)牽拉，鈍性分離左半結(jié)腸及其系膜和腹后壁之間的結(jié)締組織(圖10)，注意勿將左輸尿管提起，以免誤傷。進(jìn)一步清除腹膜后疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。此時(shí)，左半結(jié)腸已游離完畢。 (3)切除左半結(jié)腸：取1把有齒直血管鉗和1把腸鉗夾住橫結(jié)腸預(yù)定切斷處(圖11)，近側(cè)用腸鉗夾住，遠(yuǎn)側(cè)用血管鉗夾住，然后切斷，遠(yuǎn)端裹以干紗布，再用7號(hào)線扎住(圖12)。 同樣將乙狀結(jié)腸的下端夾住切斷。移走切除的左半結(jié)腸(圖12)。 (4)橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸斷端吻合：將橫結(jié)

5、腸近端拉向下和乙狀結(jié)腸的下端靠攏，用1號(hào)線間斷縫合后壁漿肌層(圖13)，上下兩腸管用腸鉗夾住，去除切緣上的血管鉗，切除壓榨的腸壁(圖14)，用1號(hào)線間斷全層縫合后壁，也可取長(zhǎng)1號(hào)線，先于后壁中點(diǎn)縫合一針，留取一半尺度的B線，用A線連續(xù)全層鎖邊縫合后壁的一半(圖15)，至前壁，連續(xù)內(nèi)翻縫合全層至前壁的中點(diǎn)(圖16、17)，再以同樣的方法用B線縫合另一半后壁和前壁(圖18)，至前壁中點(diǎn)A、B兩線匯合打結(jié)(圖19)。用1號(hào)線間斷縫合漿肌層加強(qiáng)(圖20)。用1號(hào)線間斷縫合橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸下端殘留的系膜切口(圖21)，以防形成內(nèi)疝。吻合完畢，用示拇指測(cè)試吻合口的大小和通暢情況(圖22)。吻合口處必須

6、無(wú)張力，否則，應(yīng)進(jìn)一步切斷胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸。 4乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)：乙狀結(jié)腸癌的切除范圍與降結(jié)腸癌略有不同，切除范圍包括降 結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上段(圖23)。病變位置較低時(shí)，亦應(yīng)至少切除癌腫下方510cm的腸管。 乙狀結(jié)腸癌的手術(shù)步驟與降結(jié)腸癌的切除大致相同。先行在距癌腫上下一定距離結(jié)扎腸 管，再于Treitz韌帶下方切開(kāi)后腹膜，結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈，切除腹主動(dòng)脈和髂血管周圍 的淋巴組織(圖23)。其次游離腸管，先從左結(jié)腸旁溝開(kāi)始，向上游離降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和左側(cè)部分的橫結(jié)腸，橫結(jié)腸的游離長(zhǎng)度可視最后腸管吻合需要而定，具體方法如前所述(圖 6-10)。但應(yīng)注意，在游離降結(jié)腸上段、結(jié)腸脾曲和

7、橫結(jié)腸時(shí)，勿傷及系膜內(nèi)的結(jié)腸緣動(dòng)、靜脈(圖24)，以保證吻合后游離結(jié)腸的血供。 向下游離乙狀結(jié)腸和直腸。沿左右手結(jié)腸旁溝向下剪開(kāi)乙狀結(jié)腸和直腸左側(cè)的后腹膜， 注意勿傷及左輸尿管(圖25)。鈍性分離乙狀結(jié)腸和直腸后面的結(jié)締組織，剪開(kāi)乙狀結(jié)腸和 直腸右側(cè)的后腹膜(圖26)，注意勿傷及右輸尿管。進(jìn)一步清除髂血周圍的松疏組織和淋巴 結(jié)。 在直腸預(yù)定切除部位夾以直角鉗，切斷直腸(圖27)，直腸殘端用酒精棉球處理以后放 入盆腔以備吻合(圖28)。乙狀結(jié)腸用干紗布包裹。在預(yù)定的降結(jié)腸切除處夾腸鉗，切斷降結(jié)腸(圖29)。移走切除的結(jié)腸，用1號(hào)線封閉降結(jié)腸斷端，并將其拉向盆腔，和直腸上端靠攏。于降結(jié)腸系膜對(duì)緣的結(jié)腸帶上，用1號(hào)線取較直腸斷端直徑長(zhǎng)的距離，各縫1針做牽引線(圖30B線)。取1號(hào)線于預(yù)定吻合部位將直腸和降結(jié)腸兩角漿肌層各縫1針(圖30A線)。 用4號(hào)線間斷縫合后壁漿肌層(圖31)。于結(jié)腸帶上切開(kāi)結(jié)腸壁，用1號(hào)線間斷全層縫合后壁(圖31、32)，前壁用1號(hào)線間斷全層內(nèi)翻縫合(圖33)，漿肌層間斷加強(qiáng)縫合(圖34)，將盆腔腹膜固定在結(jié)腸上(圖35)。 用1號(hào)線間斷縫合系膜切口(見(jiàn)圖35)。側(cè)腹膜能縫合關(guān)閉則縫合，不能縫合不必免強(qiáng)。 再次檢查左側(cè)輸尿管，于盆腔內(nèi)放入硅膠引流管。 5關(guān)腹：清點(diǎn)器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。 【術(shù)后處理】基本同“右半結(jié)腸切