病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進制度措施

1、【實用】醫(yī)院制度病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進制度措施病理質(zhì)量安全管理1:病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和 人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。改進措施：(1)依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)， 促進人員結(jié)構(gòu)合理化。(2)進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符 合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。(2)健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情 況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補 充、完善。(3)加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃 和記錄，建立員工培訓檔案。病理質(zhì)量安全管理2:建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度

2、，定期開展 質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。改進措施：(1)嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否 相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房 手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。(2)嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師 和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”(3)嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。(4)加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。(5)加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確 編寫病理號的工作。(6)嚴格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天 預(yù)約，詳細填

3、寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書; 檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。(7)科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。 每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分 析、總結(jié)、講評、改進并備案。病理質(zhì)量安全管理3:病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制 度。定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、 一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進措施：(1)嚴格工作流程，明確職責任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑 難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。(2)嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會 診制

4、。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流， 經(jīng)常性的開展疑難病理 上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。(3)加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一 次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。(4)科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審 核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主 任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 30分鐘的質(zhì)量指標。病理質(zhì)量安全管理4:提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。改進措施：(

5、1)不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員 統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率， 科主任檢查診斷符合率，分 析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切 片診斷符合率A 95%的質(zhì)量指標。(2)安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢 借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率A 95%的質(zhì)量指標。病理質(zhì)量安全管理5:環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。改進措施：(1)遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。 標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理 系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。(2)嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、 手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定 期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。病理質(zhì)量安全管理6:患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿 意。配合考核辦，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護 人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進措施：(1)