壓瘡愈合監(jiān)測工具

1、壓瘡愈合監(jiān)測工具（一）為了精確了解壓瘡愈合過程并進(jìn)行數(shù)據(jù)精細(xì)化管理，有必要對壓瘡愈合進(jìn)行監(jiān)測。目前的臨床實(shí)踐中，壓瘡愈合監(jiān)測是由醫(yī)療專業(yè)人員執(zhí)行，輔以壓瘡評估工具和數(shù)字成像。臨床條件允許時(shí)，還可使用數(shù)據(jù)采集設(shè)備。2014年，美國壓瘡咨詢委員會、歐洲壓瘡咨詢委員會、及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟聯(lián)合制定的壓瘡的預(yù)防與治療快速指南指出，應(yīng)當(dāng)使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估壓瘡的愈合過程。目前已設(shè)計(jì)很多壓瘡評估量表/工具，來幫助評估壓瘡愈合過程，在上述指南中提到的量表/工具有：Bates-Jensen傷口評價(jià)工具（Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT），壓瘡狀態(tài)評價(jià)

2、工具（PressureSore Status Tool,PSST），壓瘡愈合量表（PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH），和DESIGN/DESIGN-R（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN）等1?，F(xiàn)對以上四個(gè)量表進(jìn)行闡述。1.Bates-Jensen傷口評價(jià)工具（BWAT）BWAT最初叫壓瘡狀態(tài)評價(jià)工具（PressureSore Status Tool,PSST），PSST是1990年Bates-Jensen與20名多學(xué)科的傷口專家采用德爾

3、菲法開發(fā)出來2。包括15個(gè)條目，其中13個(gè)條目描述傷口特點(diǎn)并采用Likert計(jì)分，另外有2個(gè)附加的不計(jì)分條目。計(jì)分條目有：大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類型、壞死組織量、滲液類型、滲液量、傷口周圍皮膚顏色、周圍組織水腫、周圍組織硬化、肉芽組織、上皮化，每個(gè)條目賦值15分?？偡址秶?365分，分值越高，壓瘡越嚴(yán)重。不計(jì)分條目：傷口部位與形狀。源量表文獻(xiàn)報(bào)道其內(nèi)容效度為0.91；2位造口治療師使用該工具分別對10例急診醫(yī)院的成人手術(shù)患者的20處壓瘡進(jìn)行2次評價(jià)。2次觀察的評定者間信度分別為0.99、0.96，2次判斷的評價(jià)者信度分別為0.91和0.92。由于有的研究者指出，以PSST為該量表命

4、名阻礙他們將該工具用于其他慢性傷口的評估，于是2001年，Bates-Jensen將其改名為BWAT3。BWAT已被用作一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的評估和治療的方案，并且在醫(yī)治慢性傷口中顯示出較好的結(jié)果，由BWAT提供的詳細(xì)傷口評估數(shù)據(jù)可作為確定治療決策的基礎(chǔ)。以BWAT內(nèi)容為基礎(chǔ)的傷口處理軟件也被開發(fā)和使用，有研究者根據(jù)已經(jīng)被驗(yàn)證的壓瘡處理程序，對壓瘡按照程序進(jìn)行治療，同時(shí)可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化管理4。但是由于該工具內(nèi)容較多，使用起來較為復(fù)雜，在使用前應(yīng)當(dāng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，Bates-Jensen也開發(fā)出了對該工具的形象化的培訓(xùn)指導(dǎo)（16頁小冊子與DVD，里面有35張傷口圖片可用作評分練習(xí)）3。BWAT使用指導(dǎo)和

5、具體內(nèi)容如下5（其他兩個(gè)工具將在后續(xù)的推送內(nèi)容中詳細(xì)闡述）：Bates-Jensen傷口評價(jià)工具使用指導(dǎo) 總體指導(dǎo)：在閱讀下面描述的定義和評估方法后，填寫評分表來評估傷口的狀態(tài)。每周一次或傷口出現(xiàn)變化時(shí)評估。對每個(gè)條目選擇最合適的描述，并在該條目評分欄中填寫該條目得分。所有條目評分后，將13個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加即得到總分?？偡衷礁撸瑐谠絿?yán)重。在傷口狀態(tài)連續(xù)尺上繪制總得分，以明確傷口進(jìn)展。特殊說明：1.大?。河贸咦觼頊y量傷口表面最長（cm）和最寬（cm）;用長寬表示。2.深度：根據(jù)以下附加描述，選擇最合適的條目來描述傷口深度/厚度：1=組織損傷，但皮膚表面沒有破損。2=表面磨損，水泡或淺坑，和/或高

6、于皮膚表面（例如，增生）。3=深坑伴或不伴鄰近組織潛行。4=由于壞死組織覆蓋，不能看見組織層。5=支撐結(jié)構(gòu)包括肌腱、關(guān)節(jié)囊。3邊緣：模糊，彌漫=無法清晰區(qū)分傷口輪廓。附著的=與傷口基底齊平，沒有邊或壁。不附著的=有邊或壁，傷口基底比邊緣深。內(nèi)卷，增厚=由軟到硬的，觸摸有彈性。角化過度=傷口周圍及邊緣出現(xiàn)硬皮樣組織。纖維化，瘢痕=觸摸很硬。4. 潛行：從傷口邊緣插入一根棉簽，用力不可過大，往潛行深部推送；將棉棒頂端抬起，在皮膚表面可以看到或感覺到棉棒的位置；用筆在皮膚表面做標(biāo)記，測量皮膚標(biāo)記到傷口邊緣的距離。繞傷口一圈持續(xù)以上步驟。然后用透明的餅狀四象限的同心圓公制計(jì)量工具幫助確定潛行占傷口的百

7、分比。5. 壞死組織類型：根據(jù)顏色，粘稠度，粘附程度等，確定傷口壞死組織的主要類型：白色/灰色的無活性組織=可能在傷口開放之前出現(xiàn)，皮膚表面是白色或灰色的。非粘附，黃色腐肉=薄，粘液樣物質(zhì)；分散在傷口床；易從傷口組織分離。疏松，黃色腐肉=厚，纖維狀，碎塊；附著于創(chuàng)面。附著的，軟，黑色焦痂=濕乎乎的組織；牢牢附著在傷口中心或基底。牢牢地附著，硬/黑色焦痂=硬殼樣組織；牢牢附著在創(chuàng)面基底和邊緣（如硬痂）。6. 壞死組織量：使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計(jì)量工具，來幫助確定壞死組織占傷口的百分比。7. 滲液類型：一些敷料與傷口滲液接觸會形成凝膠或液體腔。在評估滲液類型前，先輕輕地用生理鹽水或水清洗

8、傷口。再根據(jù)滲液的顏色和粘稠度確定主要的滲液類型：血性=稀薄，鮮紅。漿液血性液=稀薄，淡粉紅色至粉紅色。漿液樣=稀薄，水樣，清澈。膿樣=稀薄或粘稠，不透明的棕色到黃色。膿樣帶臭味=粘稠，不透明的黃色到綠色并帶有難聞的氣味。8. 滲液量：使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計(jì)量工具，來幫助確定壞死組織量，確定滲液弄濕敷料面積的比例：無=傷口組織干燥。很少=傷口組織濕潤，沒有可測量的滲液。少量=傷口組織潮濕；滲液均勻分布于創(chuàng)面；滲液弄濕敷料比例25%。中量=傷口組織飽和；滲液均勻或不均勻分布于傷口；滲液弄濕敷料比例在25%至75%之間。大量=傷口組織浸泡于滲液中；可見大量滲液；均勻或不均勻分布于創(chuàng)面；

9、滲液弄濕敷料比例75%。9. 傷口周圍皮膚顏色：評估傷口邊緣4cm內(nèi)的皮膚。深色皮膚人群正常皮膚顏色比淺皮膚人群深，表現(xiàn)為“亮紅”和“暗紅色”。深色皮膚患者傷口愈合時(shí)，新的皮膚是粉紅色的，并且可能永遠(yuǎn)不會變黑。10.周圍組織水腫和硬化：評估傷口邊緣4cm內(nèi)的組織。非凹陷性水腫出現(xiàn)在有光澤的繃緊皮膚。確定凹陷性水腫方式：用手指向下壓組織，等待5秒，釋放壓力，組織不恢復(fù)先前的位置，出現(xiàn)一個(gè)缺口即為凹陷型水腫。硬化是指存在邊緣的組織異常堅(jiān)固。輕捏組織，如果無法捏起則可判斷是硬化組織。使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計(jì)量工具確定水腫或硬化超出傷口的距離。11肉芽組織：肉芽組織是生長有小血管，填充全層傷

10、口的結(jié)締組織。健康的肉芽組織呈牛肉紅，有光澤，具有柔軟顆粒。肉芽組織血液供應(yīng)不足則呈現(xiàn)淡粉色或暗白色，暗紅色。12. 上皮化：上皮是表皮重建的過程，表現(xiàn)為粉紅或紅色的皮膚。在部分皮層破損的傷口，它可以從整個(gè)傷口床及傷口邊緣爬皮。而在全皮層破損的傷口，它只從傷口邊緣開始爬皮。使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計(jì)量工具來幫助測量上皮組織覆蓋傷口的距離。參考文獻(xiàn)1 National Pressure UlcerAdvisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific PressureInjury Alliance. P

11、revention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick ReferenceGuide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park,Western Australia;2014.2 Bates-Jensen B. The pressuresore status tool:An outcome measure for pressure soresJ. Top Geriatr Rehabil， 1994， 9(4): 17-34.3 Harris C，Bates-Jasen B，ParslowN，et al. Development of a Pictorial Guide for TrainingNursesJ. Wound Care Canada， 2009， 7(2): 33-38.4 Bolton L，Mcnees P，Rijswijk L，et al. Wound-Healing Outcomes Using StandardizedAssessment and Care in Clinic