住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)檢查

1、 阿旗醫(yī)院住院診療管理督查記錄檢查時間： 年 月 日 科室：檢查內(nèi)容：1、1.對患者病情評估管理制度。 有無 2.對患者病情評估操作規(guī)范與程序。 有無 包括以下項目： 評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容 有無 評估程序 有無 評估重點(diǎn)范圍 有無 評估人資質(zhì) 有無 評估時限要求 有無 記錄格式規(guī)范 是否 3.科室有開展患者病情評估培訓(xùn)的記錄。 有無 4.病歷中有病情評估記錄。 有無 5.根據(jù)患者病情評估結(jié)果，修正診療方案。 有無 6.科室對上述工作進(jìn)行監(jiān)管 日常監(jiān)管記錄 有無問題分析反饋：（每季度）： 改進(jìn)措施：2、1.本專業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的： 診療指南/規(guī)范 有無 藥物臨床應(yīng)用指南 有無 2.臨床檢查合理 是否 3.

2、臨床診斷符合規(guī)定（ICD-10、ICD-9）。 是否 4.臨床治療規(guī)范。 是否 5.藥物和植（介）入器械應(yīng)用有適應(yīng)癥。 是否 6.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)，有記錄。 有無 7.對18種重點(diǎn)疾病的診療活動： 評價記錄 有無 分析改進(jìn)意見 有無 8.重點(diǎn)病種的監(jiān)測指標(biāo)（按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi) 再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用）。 有無 10.通過數(shù)據(jù)分析，達(dá)到質(zhì)量控制有成效。 是否 11.病歷資料能體現(xiàn)診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 是否問題反饋：改進(jìn)措施： 3、加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。 1.住院診

3、療活動實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。 是否 2.臨床診療工作實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 是否 3.科室診療小組運(yùn)行機(jī)制。 有無 4.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。 是否 5.治療組織對危重癥病人24小時內(nèi)完成查房，提出診療意見 是否 6.組長對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 是否 7.各級醫(yī)師有明確的崗位職責(zé)。 有無 8.有三級醫(yī)師臨床技能標(biāo)準(zhǔn)（如手術(shù)、操作等）。 有無 9.科室診療組織變更記錄。 有無 10.科室診療質(zhì)量有監(jiān)管記錄。 有無 科室質(zhì)控小組對診療質(zhì)量： 每月有檢查記錄 有無 定期分析總結(jié)（每季度） 有無 改進(jìn)措施 有無問題反饋：整改措施：4、 住院患者均有適宜的診療

4、計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)。 1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案。 是否 2.病程記錄中分析記錄檢查結(jié)果。 是否 3.適時調(diào)整診療方案。 是否 4.診療計劃的變更： （1）由高級職稱醫(yī)師核準(zhǔn) 是否 （2）病歷中有簽字 是否 5.將診療方案及時與患者溝通。 是否 6.進(jìn)行出院指導(dǎo)。 有無 7.多種措施保證診療計劃適宜（如病情評估、三級查房、會診制度等的落實(shí)）。 有無 8.上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率95%。 是否 科室質(zhì)控小組： 有檢查記錄 有無 有整改意見 有無 問題反饋：整改措施：5、 院內(nèi)會診管理制度與流程。 1.院內(nèi)會診相關(guān)制度。 有無 2.院內(nèi)會診相關(guān)流程。 有無 3.院內(nèi)會診相關(guān)制

5、度與流程得到落實(shí)。 是否 4.重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會診制度。 有無 5.被申請會診科室后期進(jìn)行會診效果追蹤。 有無 6.醫(yī)師外出會診管理的制度于流程。 有無 7.病歷中記錄會診效果。 有無 會診制度落實(shí)情況 （1）有定期評價、反饋 有無 （2）整改建議與持續(xù)改進(jìn) 有無 問題與缺陷反饋：整改措施：分析總結(jié)（每季度） ：6、醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。 1.有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。 有無 2.向患者提供個體化的出院指導(dǎo)。 有無 其中包括： 用藥指導(dǎo) 有無 營養(yǎng)指導(dǎo) 有無 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 有無 其他注意事項 有無 3.有出院隨訪與指導(dǎo)流程。 有無 4.落實(shí)出院隨訪與指導(dǎo)

6、工作。 是否 5.為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案。 是否 6.科室有隨訪記錄。 有無 7.對隨訪工作進(jìn)行追蹤。 有無 8.隨訪工作得到持續(xù)改進(jìn)。 是否 9.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。 是否 問題反饋：改進(jìn)措施： 分析總結(jié)與評價（每季度）：7、 出院患者出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，與病歷記錄內(nèi)容保持一致 1.出院小結(jié)記錄內(nèi)容規(guī)范、完整。 是否 2.出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容一致。 是否 3.責(zé)任醫(yī)師簽字。 有無 4.實(shí)施出院記錄內(nèi)容告知義務(wù)。 是否 5.出院小結(jié)規(guī)范率95%。 是否 問題反饋：改進(jìn)措施（持續(xù)改進(jìn)）： 總結(jié)及評價（每季度）：8、1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。 有無 2.科

7、室質(zhì)量與安全管理小組有： （1）工作職責(zé) 有無 （2）質(zhì)控工作計劃 有無 （3）質(zhì)控工作記錄 有無 3.科室有： 各項規(guī)章制度 有無 崗位職責(zé) 有無 相關(guān)技術(shù)規(guī)范 有無 操作規(guī)程 有無 診療規(guī)范 有無 4.科室質(zhì)量與安全管理的： 培訓(xùn)與教育記錄 有無 考核結(jié)果 有無 5.質(zhì)控小組每月開展質(zhì)控自查活動： 有自查記錄 有無 有定期評估、分析 有無 有改進(jìn)措施 有無 6.科室質(zhì)控小組工作資料完整。 是否 7.用指標(biāo)體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。 是否問題反饋： 改進(jìn)措施（持續(xù)改進(jìn)）：評價、分析 （每月）：9、 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果 1.科室有明確的質(zhì)量

8、與安全指標(biāo)，包括： （1）住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù) 是否 （2）死亡例數(shù) 是否 （3）兩周再住院 是否 （4）一個月內(nèi)再住院 是否 （5）非預(yù)期手術(shù)例數(shù) 是否 （6）患者安全類指標(biāo) 是否 （7）單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 是否 （8）合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 是否 2.對質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢定期進(jìn)行分析。 是否 3.通過分析，對本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平進(jìn)行評價。 是否 1.各科室對本科室的質(zhì)量與安全有： 指標(biāo) 是否 分析 是否 改進(jìn)措施 是否 2.各科室均建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 是否 3.各科室對本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)定期分析。 是否問題反饋：改進(jìn)措施：10、1.有病歷書寫基本規(guī)范。 有無 2.有

9、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 有無 3.將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一。 是否 4.醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100%。 是否 5.病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容。 是否 6.開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核。 有無 考核結(jié)果有反饋 有無 考核結(jié)果與績效考核的掛鉤 有無 7.有院級病歷質(zhì)控人員。 有無 8.院級病歷質(zhì)控小組有工作記錄。 有無 9.有科室病歷質(zhì)控人員。 有無 10.有定期開展科室病歷質(zhì)控的工作記錄。 有無 11.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持住院病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評價。 是否 12.甲級病歷率90%。 是否 13.無丙級病歷。 是否14.醫(yī)務(wù)人員知曉縮短平均住院日的要求。 是否問題反饋：