日間手術(shù)的管理流程

1、日間手術(shù)的管理日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)(Ambulatory Surgery/Day surgery)的概念最早是英國小兒外科醫(yī)師Nichol提出的,是指選擇一定適應征的病人， 在1個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢 復(一般數(shù)小時)和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜的手術(shù)模式。 1995年由來自20多個國家的50多個會員組成國際日間手術(shù)協(xié) 會。國際日間手術(shù)協(xié)會是包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、與管 理人員在內(nèi)的多學科組織，其團隊理念是“團隊精神是日間手術(shù) 取得成功的必備條件”。2003年該組織對日間手術(shù)進行了進一 步定義：病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，在醫(yī)師診所或醫(yī)院

2、開展的門診手術(shù)除外。日間手術(shù)”是指選擇一定適應癥的病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評估，然后預約手術(shù)時間，當日住院，當日手術(shù)，24小時內(nèi)出院的一種手術(shù)模式.日 間手術(shù)”作為一種高效、快捷的醫(yī)療服務模式，不僅有利于降低醫(yī) 療費用，縮短患者住院等待時間及住院成本，加快床位周轉(zhuǎn)率， 充分利用有限的醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)?；穑畲蠡Ｕ蠀⒈Ｈ死覈臻g手術(shù)的現(xiàn)狀“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟"是由衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、2012年3月成立,第一批成員主要由來自四川大學華西醫(yī)院、 上海申康 醫(yī)院發(fā)展中心及北京、武漢等地醫(yī)療機構(gòu).2013年5月5日正式接納中 國作為“國際日間手術(shù)學會(ISSA)"成

3、員國。2013年 12月 11日首屆全 國日間手術(shù)學術(shù)年會在北京召開.三.我省日間手術(shù)的現(xiàn)狀2015年10月16日春城晚報訊日間手術(shù)"也可以通過醫(yī)保支付了。本月起，昆明市率先在全省7家定點醫(yī)療機構(gòu)開展 日 間手術(shù)"試點，與此同時，45個病種及相應術(shù)前檢查已于本月正 式納入日間手術(shù)”醫(yī)保支付范圍，術(shù)前在門診所做的相關檢查、 手術(shù)費用及觀察費用將按住院標準納入醫(yī)保報銷據(jù)了解，本次7家試點 日間手術(shù)”的定點醫(yī)療機構(gòu)分別為： 云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)昆 明總醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市兒童 醫(yī)院、昆明華山眼科醫(yī)院。昆明市醫(yī)保中心相關

4、負責人表示，9月底，昆明市醫(yī)保中心組 織專家對所申報病種進行專業(yè)評估后，將45個病種及與病種相對 應的術(shù)前檢查項目通過評審，納入 日間手術(shù)”醫(yī)保支付。也就是說， 選擇進行 日間手術(shù)”的患者，術(shù)前在門診所做的相關檢查、手術(shù) 費用及觀察費用將按住院標準納入醫(yī)保報銷。45個病種及7家試點醫(yī)院省第一人民醫(yī)院(昆華醫(yī)院)：老年性白內(nèi)障、子宮粘膜下肌 瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮腔鏡下宮 腔黏連電切術(shù)、膽道鏡取石、腹股溝疝無力修補術(shù)。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（43醫(yī)院）：骨折內(nèi)外固定術(shù)后、四 肢軟組織包塊、斜視、瞼內(nèi)翻倒睫、翼狀胬肉、聲帶腫物、鼻甲 肥大、輸卵管解釋、腎結(jié)石、輸尿管狹窄。昆醫(yī)

5、附二院（工人醫(yī)院）：輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、子宮粘膜下肌瘤、顱骨骨瘤、膽道殘余結(jié)石。昆明市延安醫(yī)院：輸尿管結(jié)石、慢性膽囊炎、腹股溝疝、膽道 術(shù)后、腰椎間盤突出癥、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后、子宮內(nèi)膜息肉。市第一人民醫(yī)院：慢性卡他性中耳炎、宮腔鏡探術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)、輸尿管鏡輸尿管支架植入術(shù)、白內(nèi)障。華山眼科醫(yī)院：白內(nèi)障、玻璃體出血、眼睛腫物、慢性淚囊炎、共同性斜視、上瞼下垂。昆明市兒童醫(yī)院：小兒腹股溝疝、腎積水術(shù)后去支架管、多指、骨折后取內(nèi)固定物、口腔頜面小腫物、耳道異物、鼻腔異物。四.日間手術(shù)優(yōu)點4。1患者日間手術(shù)的開展具有縮短患者診治時間、 降低醫(yī)療費用、減少院 內(nèi)交叉感染機會、緩

6、解心理情緒的優(yōu)點。日間手術(shù)以“短、平、快” 為特點，從入院至出院所有治療活動基本在 24小時以內(nèi)完成，大大 縮短了患者等待手術(shù)時間、住院時間.正是由于住院時間的減少、住 院過程中諸多繁瑣程序的簡化，患者在治療過程中可以節(jié)省更多的醫(yī) 療花費，也減少醫(yī)院交叉感染的機會。此外，患者術(shù)后回家康復，在 熟悉的環(huán)境內(nèi)患者可以獲得更方便自由的康復環(huán)境， 避免了長期住院 帶來的心理及精神焦慮，有助于患者術(shù)后的早期治愈或緩解。4。2 醫(yī)院患者術(shù)后經(jīng)過觀察認真評估后，病情穩(wěn)定便可出院 , 加快了醫(yī)院 床位周轉(zhuǎn)， 使有限的床位資源高效率使用， 即保障了更多急難危重患 者的需求，又縮短了平均住院日 , 降低院內(nèi)感染率

7、。 并且, 日間手術(shù)的 開展細化了分工， 簡化了工作流程， 對于手術(shù)及人員準入、 術(shù)前評估、 術(shù)后隨訪和麻醉都有嚴格要求 , 有利于醫(yī)生自身技術(shù)水平的提高 . 另 外，日間手術(shù)的開展是快速康復外科（FTS）理念的表現(xiàn)，對于外科手 術(shù)甚至整個醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變都有著催化作用。4.3 社會醫(yī)患關系當前已成為突出的社會焦點問題，集中表現(xiàn)在看病難、 看病貴和服務質(zhì)量問題。醫(yī)療優(yōu)勢資源集中在大中型醫(yī)院 , 但卻沒有 被高效利用。各級政府力求緩解百姓就醫(yī)難問題 , 老百姓在呼吁降低 醫(yī)療費用、簡化就醫(yī)流程的同時， 也需要為其提供安全、 有效、快捷、 經(jīng)濟的服務 . 而日間手術(shù)治療理念的引入， 不僅可以滿足

8、患者的需求， 并有利于高效利用醫(yī)療資源，同時還可減輕醫(yī)保的壓力。五 國內(nèi)成功案例據(jù)國外報道，每年約有 3050%的手術(shù)是以不住院的日間手術(shù)模式進行，所占比例相當高，在美國日間手術(shù)的比例更是高達 65%70。近年來 , 日間手術(shù)在國內(nèi)引起了越來越廣泛的關注，越來越多 的日間手術(shù)在開展 .5.1 上海截止 2008年底,上海有 9家綜合醫(yī)院和 4家?？漆t(yī)院試點開展了 日間手術(shù) ,共開放日間病床 208張, 占外科系統(tǒng)總床位數(shù)的 5。3； 共完成日間手術(shù) 41005臺,涉及 54個病種。日間手術(shù)占住院手術(shù)的比 例逐年增加， 2006年到 2008年依次為 7.3 、 9.5 和 12.6 。開 展日

9、間手術(shù)的 54 個病種在實行日間手術(shù)前平均住院天數(shù)為 2.85 天， 實行日間手術(shù)后平均住院天數(shù)為 1。94 天，下降幅度為 31.9 。如 仁濟醫(yī)院泌尿外科實行日間手術(shù)后，費用降低 1/3 ，平均住院天數(shù)下 降 4.25 天. 通過日間手術(shù)的開展， 13 家醫(yī)院得出的結(jié)論是“推進日 間手術(shù)在提高醫(yī)院服務效率、 降低平均住院天數(shù)、 減少醫(yī)療費用和提 高患者滿意度方面取得了較明顯的效果?！?。2 成都四川大學華西醫(yī)院 2009年 10 月建立日間手術(shù)中心，現(xiàn)有 31張 病床， 6 間手術(shù)室。日間手術(shù)中心自成立至 2011 年底，共完成手術(shù) 5723臺次. 與住院手術(shù)相比，日間手術(shù)的開展?jié)M足了日益

10、增長的就醫(yī) 需求, 緩解了群眾“看病難、手術(shù)遲”，極大縮短了住院天數(shù)，降低 和控制了醫(yī)療總費用。 統(tǒng)計數(shù)據(jù)示， 日間腹腔鏡膽囊手術(shù)的住院天數(shù) 下降 82.72%，平均費用下降 22.3 ，其中藥費下降 48.26 ，治療 費下降 70。9；日間成人疝修補術(shù)的住院天數(shù)下降 81.37 ，平均 費用下降 14.88 ，其中藥費下降 62。98%，治療費下降 59.1%;日間 單純性白內(nèi)障手術(shù)住院天數(shù)下降 82.01 ，總費用下降 11。07。5。3 浙江浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院自 2012年8月 15日在王建安院長 倡導下全面開展日間手術(shù)以來， 選擇心內(nèi)科、 骨科、外科、耳鼻喉科、 婦科、口腔外

11、科、泌尿外科、腫瘤外科、燒傷外科、神經(jīng)外科等 10 個科室的 33 個病種作為日間手術(shù)的準入病種 , 并建立了標準化流程、 手術(shù)準入制度、手術(shù)醫(yī)生準入制度、病人入院標準、術(shù)前檢查標準化 內(nèi)容、病人離院標準、隨訪制度等。日間手術(shù)中心現(xiàn)有病床 42 張， 成立后至 2013年 2月底，共完成手術(shù) 3100例次。日間手術(shù)的開展極 大地縮短了住院天數(shù)，如骨關節(jié)鏡下的半月板修補手術(shù)屬四類手術(shù)， 原來住院需要 3-5 天, 實施了日間手術(shù)，只需術(shù)后清醒 4 小時、經(jīng)過 醫(yī)生確定麻醉恢復即可出院；冠狀動脈介入手術(shù)住院 3 天以上屬常 態(tài)，但實施日間手術(shù) , 上午入院下午即可出院 .六 推廣日間手術(shù)需要解決的

12、問題6.1 國家層面6.1 。1 健全社區(qū)醫(yī)生相關體制 日間手術(shù)對于衛(wèi)生系統(tǒng)的重要意義決定了其成為最終的發(fā)展趨 勢。在日間手術(shù)蓬勃發(fā)展的國家，如美國、英國、新加坡等，家庭醫(yī) 生（全科醫(yī)生）制度廣覆蓋各社區(qū)，具有堅實的監(jiān)測、應急基礎，家 庭醫(yī)生（全科醫(yī)生 ）可以及時給予診療， 預防不良事件的發(fā)生 , 一旦發(fā) 生變故也可給予及時處理。近年來，我國在財政、設備及人員上給予 了大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，雖給予了大力支持，但達到健康保障系統(tǒng)“守 門人”這一角色還遠遠不足。究其原因主要有高素質(zhì)人員缺乏，無法 留住醫(yī)療人才； 硬件不足 , 醫(yī)療設備、 就診環(huán)境均還達不到相關規(guī)定。 國家應進一步加大對社區(qū)全科醫(yī)生的重

13、視，在社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、 激勵、保障等方面健全相應配套機制 , 為全科醫(yī)生長期、自愿、積極 的在社區(qū)工作提供各方面支持。6。1.2 多種途徑緩解醫(yī)患矛盾當今社會醫(yī)患矛盾激烈 , 醫(yī)生與患者之間不再是親密無間共同對 抗疾病的戰(zhàn)友關系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)-法患三角關系 ,醫(yī)生學習法律防備患 者，患者學習法律去維護個人權(quán)益。 醫(yī)患之間關系的微妙變化也是推 廣日間手術(shù)需要面臨的問題。 盡管各醫(yī)務人員能夠意識到日間手術(shù)具 有諸多優(yōu)勢， 但對于其推廣還是心存芥蒂。 主要考慮患者出院后許多 護理工作需要家人進行， 完全在醫(yī)務人員所能掌控之外， 在醫(yī)患矛盾 仍無法緩解的當今社會， 一旦出現(xiàn)病情變化有可能導致醫(yī)療糾紛，

14、 影 響日常工作與生活。 為了能夠進一步推廣日間手術(shù)， 營造良好的醫(yī)患 關系及診療環(huán)境，國家應根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，進一步推進醫(yī)療改革， 建立良好就診環(huán)境，緩解醫(yī)患矛盾。6。1。3 督促成立日間手術(shù)監(jiān)管機構(gòu)日間手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)模式比較優(yōu)勢顯著 , 但這些優(yōu)勢是建立的規(guī) 范、高效、優(yōu)質(zhì)管理基礎之上的，如果日間手術(shù)整個流程任何一個環(huán) 節(jié)出現(xiàn)瑕疵，則會造成日間手術(shù)的失敗，導致患者的延長住院。為了 能夠促進日間手術(shù)的正常開展、 規(guī)范管理， 相關政府部門應該督促成 立日間手術(shù)監(jiān)管機構(gòu) , 成立相關專家組 , 對日間手術(shù)中心資質(zhì)的認定、 開展日間手術(shù)的種類、 日間手術(shù)人員設備的要求、 日間手術(shù)的臨床路 徑等給予

15、統(tǒng)一規(guī)定 .6.2 醫(yī)院層面6。2。1 建立順暢、高效、周全的日間手術(shù)流程開展日間手術(shù)涉及部門多，臨床科室、麻醉科、手術(shù)室、護理、 供應、后勤以及財務等部門均涉及到，部門與部門之間緊密聯(lián)系，環(huán) 環(huán)相扣，不可分割；而“日間”的內(nèi)涵又決定日間手術(shù)患者之間、手 術(shù)室與病房之間、各部門之間流動快、周轉(zhuǎn)頻繁。為了能夠讓日間手 術(shù)患者享受快捷、便利、安全的診療服務 , 順暢、高效、周全流程的 設計是必不可少的。通過對各個環(huán)節(jié)進行嚴密規(guī)劃，反復論證，嚴格 管理，明晰流程 , 使不同人員、不同部門之間相互協(xié)作，達到縮短患 者等待時間、降低醫(yī)療費用、為患者提供安全、便利、滿意醫(yī)療服務 的目標 .6。2。2 健全

16、日間手術(shù)相關制度 患者術(shù)后經(jīng)過評估合格后即可辦理出院，整個診療過程不超過24 小時，后期的康復主要在家中進行，脫離了嚴密的醫(yī)學觀察，患 者的醫(yī)療安全如何保障， 這是日間手術(shù)患者和醫(yī)務人員所擔憂的， 也 是開展日間手術(shù)的醫(yī)院管理層所重點考慮的問題之一 . 在確保日間手 術(shù)“短、平、快”特點的同時，又要保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全 , 勢必 要求在開展過程中制定并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 特別是 手術(shù)準入制 度、人員準入制度、完善術(shù)前評估和術(shù)后隨訪制度、麻醉制度以及應 急預案等相關制度 . 對開展日間手術(shù)的病種嚴格把關，對日間手術(shù)患 者進行嚴格篩選 , 參與日間手術(shù)的人員應嚴格執(zhí)行準入審核，正確選 擇和實

17、施麻醉及術(shù)后監(jiān)護， 制定專門日間手術(shù)的術(shù)前檢查和術(shù)前評估 內(nèi)容，完善術(shù)前告知和術(shù)后隨訪，規(guī)范急救流程，配備急救人員和設 備等等都是確保日間手術(shù)正常運行、 保障患者安全必不可少的診療規(guī) 范。日間手術(shù)是一種新的治療觀念， 不僅可以滿足患者的需求， 還有 利于高效利用醫(yī)療資源。 在中央及各級地方政府力求緩解百姓就醫(yī)難 問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費用、簡化就醫(yī)流程的形勢下，微創(chuàng)手 術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展為日間手術(shù)開展提供了客觀可行性。 作為新型診 療模式, 日間手術(shù)必會獲得良性的發(fā)展空間， 在未來得到長足的發(fā)展 . 七適合我院的日間手術(shù)單元的設計整合在院內(nèi) : 日間手術(shù)與住院手術(shù)在同一手術(shù)室進行 . 門診

18、的術(shù) 前準備和第二階段恢復區(qū)可能是單獨的。醫(yī)院為基礎 : 醫(yī)院有獨立的日間手術(shù)間 ,只對門診患者開放。 從圍術(shù)期的角度定位麻醉日間手術(shù)要求麻醉科從術(shù)前準備到術(shù)后離院恢復的全過程設計 麻醉。日間手術(shù)由于病人術(shù)后當天離院 , 其在術(shù)前和術(shù)后均需特殊處 理 . 病人是否適合日間手術(shù) , 麻醉科的意見非常關鍵。 病人術(shù)后恢復質(zhì) 量關系到是否能按期離院，特別是疼痛和術(shù)后惡心嘔吐（ PON）V 的 處理。因此，麻醉科醫(yī)生應該從圍術(shù)期的角度定位麻醉的選擇和實施， 包括病人的篩選、麻醉方法的調(diào)控、術(shù)后不良反應的預防和處置。術(shù)前評估：設“麻醉門診”對需要進行日間手術(shù)的患者做嚴格的 術(shù)前評估，通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術(shù)科室預約日間手 術(shù)。（包括無痛胃腸鏡、無痛人流等。）“麻醉門診"另外一項重要職能就是對所有需要進行麻醉的外科 手術(shù)患者進行術(shù)前評估，只有通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術(shù) 科室預約安排擇期手術(shù)。（急診手術(shù)除外）“麻醉門診”的配置：一名麻醉科副主任醫(yī)師及以上職稱人員。麻醉技術(shù)：理想的門診麻醉用藥應起效快而平穩(wěn)、 可產(chǎn)生順行性 遺忘和鎮(zhèn)痛、可提供好的手術(shù)條件而恢復迅速、且無