icu抗感染治療的思考

1、浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院ICU邵逸夫醫(yī)院重癥胰腺炎診治中心郭 豐ICU抗感染治療的思考整理課件膿毒癥嚴重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。 與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中 一樣，在嚴重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小 時內及時采取有效的治療措施，很有可 能改善預后。 美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數750,000是是ICU的首要致死原因的首要致死原因整理課件SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁呼吁全球的醫(yī)務人全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政員、

2、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾府乃至公眾應高度應高度認識和重視嚴重膿認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克毒癥和膿毒癥休克,力爭力爭5 年內將全身年內將全身性感染患者的病死性感染患者的病死率降低率降低25 %作為作為行動目標。行動目標。制定嚴重膿毒癥和制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指膿毒癥休克管理指南南,旨在提高對嚴旨在提高對嚴重感染的認識并努重感染的認識并努力改善預后。力改善預后。將致力于治療指南將致力于治療指南的臨床應用和療效的臨床應用和療效評估評估, 以期最終降以期最終降低嚴重膿毒癥患者低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估的病死率。在評估指南中臨床療效的指南中臨床療效的同時同時, 將根據臨床將根據臨床研究

3、的進展和新的研究的進展和新的依據依據, 每年對指南每年對指南進行修訂。進行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM) 、美國危重病醫(yī)學會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%。整理課件10年后嚴重膿毒血癥的病死率仍然達年后嚴重膿毒血癥的病死率仍然達30%70SSC指南變遷指南變遷整理課件感染治療強調：早介入感染治療強調：早介入+ +廣覆蓋廣覆蓋3.Texto

4、ris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324. 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.l 膿毒癥休克患者常采用經驗性抗菌治療，即在未確定病原體之前經驗性選用廣譜抗菌藥物進行治療，強調膿毒癥患者的抗菌治療應該及早介入l 對膿毒癥休克的抗菌治療進行闡述，內容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時間、藥物的選擇等整理課件l 膿毒癥休克確診后1小時之內,嚴重膿毒血癥無休克者確認后1小時之內，建議盡早開始靜脈使用抗生素?？咕委熜枰霸鐔涌咕委熜枰霸鐔?2.R.Ph

5、illip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理課件治療每延遲治療每延遲1 1小時，患者死亡率增加小時，患者死亡率增加7.6%7.6%最初6小時5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med

6、 2006; 34:15891596整理課件 對可能的病原體（細菌、真菌和病毒）初始經驗性單藥或多藥抗菌治療，當這些病原體在組織中達到足夠濃度時，可以被判定為膿毒癥的感染源（1B）起始經驗起始經驗性性治療需選擇足夠廣譜的抗生素治療需選擇足夠廣譜的抗生素2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理課件IAT目標目標：覆蓋可能的病原菌覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率提高患者的生存率6.ATS/IDSA. Guidelines for HAP, VAP, and HCAP. Am J Respir Crit C

7、are Med. 2005;171:388-416.起始充分治療起始充分治療(IAT)起始起始充分充分治療的概念治療的概念(Initial Adequate Therapy)l選用正確的抗生素選用正確的抗生素（合適的藥物（合適的藥物= =致病致病病原體對治療藥物敏病原體對治療藥物敏感）感）恰當治療恰當治療(Appropriate) (Appropriate) l正確的劑量正確的劑量l正確的給藥方式正確的給藥方式以確保能穿透作用以確保能穿透作用感染部位感染部位l如有必要，須聯(lián)如有必要，須聯(lián)合用藥合用藥整理課件起始恰當治療延誤起始恰當治療延誤(DIAT)(DIAT)這項研究中：這項研究中：不充分治

8、療不充分治療( (Inadequate therapy)Inadequate therapy)不僅包括不恰當治療不恰當治療(Inappropriate (Inappropriate therapytherapy， ITIT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當治療延誤起始恰當治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時內給予AT，而開始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時。研究推薦，VAP起始治療

9、時機應該在患者CPIS5時. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.20062006年發(fā)表的一項針對年發(fā)表的一項針對VAPVAP起始抗生素治療的研究起始抗生素治療的研究3 3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治療起始充分治療(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指數起始充分起始充分治療不包含起始恰當治療延誤治療不包含起始恰當治療延誤整理課件大腸埃希菌和克雷伯菌大腸埃希菌和克雷伯菌屬是屬是血流血流感染最感染最常見的常見的G G- -菌菌20112011年年衛(wèi)生部全國衛(wèi)生部全國MohnarinMohnarin細菌耐藥性監(jiān)測細

10、菌耐藥性監(jiān)測G G- -菌菌種分布菌菌種分布11.魏澤慶等.2011年中國Mohnarin細菌耐藥性監(jiān)測.中國醫(yī)院感染學雜志.2012;22(24):5496-5502.G-菌檢出率菌檢出率由由46%上升至上升至50%整理課件大腸桿菌和克雷伯菌屬產大腸桿菌和克雷伯菌屬產ESBLESBL率較高率較高上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測 2003-20112003-201112.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2005;5(1):4-12 13.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2005;5(4):195-20014.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2006;6(6):371-376 15.

11、朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2007;7(6):393-399 16.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2008;8(6):401-410 17.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2009;9(6):401-411 18.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2010;10(6):403-413 19.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中國感染與化療雜志. 2012;12(6):401-411 ESBL(+) %ESBL(+) %整理課件ESBL+ESBL+大腸埃希菌對亞胺培南大腸埃希菌對亞胺培南敏感率高敏感率高敏感率敏感率(%)產產ESBL大腸埃希

12、菌對亞胺培南的敏感率高，大腸埃希菌對亞胺培南的敏感率高，99%N=13558株株21.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數據來自數據來自Mohnarin 2009 年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114 家醫(yī)院臨床非重復致病菌。家醫(yī)院臨床非重復致病菌。整理課件ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感率高肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感率高敏感率敏感率(%)產產ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率高，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率高，98%N=5607株株數據來自數據來自Mohnarin 2009

13、 年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114 家醫(yī)院臨床非重復致病菌。家醫(yī)院臨床非重復致病菌。21.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347整理課件2014年邵逸夫醫(yī)院前十位病原菌分布15全院分離細菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假全院分離細菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見整理課件產ESBL病原菌檢出率16整理課件亞胺培南治療亞胺培南治療ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌所致肺炎克雷伯菌所致血血流流感染感染1414天死亡

14、率明顯低于非碳青霉烯抗生素天死亡率明顯低于非碳青霉烯抗生素8585例例ESBL+ESBL+肺炎克雷伯菌菌血癥患者肺炎克雷伯菌菌血癥患者1414天內全因死亡率天內全因死亡率22.Paterson DL et al. Antibiotic therapy for klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum -lactamases. Clinical Infectious Diseases 2003;39:31-7.*碳青霉烯類：主要是亞胺培南碳青霉烯類：主要是亞胺培南* 非碳青霉

15、烯類：環(huán)丙沙星，頭孢菌素，非碳青霉烯類：環(huán)丙沙星，頭孢菌素，-內酰胺內酰胺/-內酰胺酶抑制劑，阿米卡星內酰胺酶抑制劑，阿米卡星OR=0.173 ,14天內死亡率天內死亡率(%)整理課件起始采用廣譜頭孢菌素或環(huán)丙沙起始采用廣譜頭孢菌素或環(huán)丙沙星治療的患者星治療的患者(n=13)3例例(23.1%)患者患者3天后死亡天后死亡1例例(7.7%)患者癥狀加重，患者癥狀加重，16天后死亡天后死亡9例例(69.2%)患者持續(xù)發(fā)熱，患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療起始治療3-7天后換用為亞天后換用為亞胺培南治療胺培南治療換用亞胺培南治療的患者換用亞胺培南治療的患者(n=9)7例例(77.8%)患者治愈患者治愈另外另外

16、2例例(22.2%)患者分別在患者分別在22天和天和29天后死亡天后死亡治愈率治愈率77.8%(n=7)23. Pai H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.亞胺培南有效治療亞胺培南有效治療產產DHA-1DHA-1型型AmpCAmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染整理課件起始采用廣譜頭孢菌素、環(huán)丙沙起始采用廣譜頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南治療的患者星或亞胺培南治療的患者(n=14)1例例(7.1%)患者患者15天后死亡天后死亡1例例(7.1%)患者患者3天后死亡天后死亡5例例(35.7%)患者持續(xù)發(fā)熱，患

17、者持續(xù)發(fā)熱，起始治療起始治療2-5天后換用亞胺天后換用亞胺培南治療培南治療1例例(7.1%)患者確定病原體患者確定病原體后換用亞胺培南治療后換用亞胺培南治療換用亞胺培南治療的患者換用亞胺培南治療的患者(n=6)6例例(100%)患者治愈患者治愈初始治療時有初始治療時有1例患者采用亞胺培例患者采用亞胺培南治療，治愈南治療，治愈治愈率治愈率100%(n=6)亞胺培南有效治療亞胺培南有效治療產產CMYCMY型型AmpCAmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染酶肺炎克雷伯菌血流感染23. Pai H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.整

18、理課件病例 肝膿腫整理課件抗感染舒普深 3g q8hCT引導下膿腫引流呼吸機輔助通氣整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件病例 胰腺炎整理課件整理課件抗感染泰能 q6h超聲引導下胰尾部引流整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件抗菌治療方案需要每日評估，實施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出（1B）降階梯治療是指南推薦的最佳治療方案降階梯治療是指南推薦的最佳治療方案2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理課件應用最廣譜抗生素改善預后應用最廣譜抗生素改善預后 (

19、降低死亡率，預防器官功能障礙，降低死亡率，預防器官功能障礙，縮短住院時間縮短住院時間)隨后隨后(4872小時小時)根據微生物學檢查根據微生物學檢查注重降級治療，注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比24.Rello J, et al. Chest, 2001, 120: 955-970.起始充分治療是降階梯治療策略成功的第一要素起始充分治療是降階梯治療策略成功的第一要素整理課件停止經驗性治療的標準停止經驗性治療的標準對于膿毒癥但是沒用后續(xù)微生物學證據證明感染的病人，建議使用低降鈣素原水平和類似生物標記幫助醫(yī)師甄別，并且停止經驗性抗生素用藥（2C）2.R.Phil

20、lip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理課件對治療難度高，或者有多重耐藥菌（假單胞菌屬或不動桿菌）感染患者,建議采取聯(lián)合合治療（2B）對于嚴重膿毒血癥（銅綠假單胞菌的菌血癥）伴隨呼吸衰竭和膿毒癥休克的患者，以超廣譜內酰胺類抗生素為主的聯(lián)合治療是推薦的（2B）同樣，對于肺炎鏈球菌的感染， 超廣譜內酰胺類和大環(huán)內脂類的藥物聯(lián)合治療是推薦的(2B)對有中性粒細胞減少的重癥膿毒癥的患者應經驗性聯(lián)合使用抗生素。推薦針對多重耐藥菌的聯(lián)合用藥推薦針對多重耐藥菌的聯(lián)合用藥2.R.Phillip Dellinger, et al. C

21、rit Care Med. 2013;41(2):580-637. 整理課件聯(lián)合用藥時抗菌藥物應具備的條件聯(lián)合用藥時抗菌藥物應具備的條件25.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌譜應盡可能廣，這對病因未明的嚴重感染尤為重要抗菌譜應盡可能廣，這對病因未明的嚴重感染尤為重要123聯(lián)合應用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性，另一聯(lián)合應用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加

22、作用兩者具相似的藥代動力學特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者具相似的藥代動力學特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內發(fā)揮協(xié)同作用兩者在體內發(fā)揮協(xié)同作用為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內達到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內達到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：條件：整理課件不同抗菌藥物聯(lián)合方案不同抗菌藥物聯(lián)合方案內酰胺類內酰胺類氟喹諾酮類氟喹諾酮類氨基糖苷類氨基糖苷類多粘菌素類多粘菌素類四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類磺胺類磺胺類環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑慢

23、效抑菌劑?？色@得?？色@得協(xié)同作用協(xié)同作用可能導致第一類藥物活性減弱可能導致第一類藥物活性減弱1234可獲得可獲得累加或累加或協(xié)同作用協(xié)同作用常可獲得?？色@得累加作用累加作用可產生可產生累加作用累加作用25.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114整理課件必要的聯(lián)合治療可提高治療有效率必要的聯(lián)合治療可提高治療有效率對于存在MDR菌感染危險因素患者，若基于當地的微生物學特點，選擇恰當的聯(lián)合治療方案，可使經驗性治療的有效率達到 80%95% 1自VAP患者 (機械通氣7天以及先前使用過抗菌藥物) 分離的84株病原菌對抗生素聯(lián)合治療的敏感率 226.Niederman MS, et al. Clin Chest Med. 2011; 32:51727.Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998;157:531.整理課件l 重癥膿毒癥患者經驗性治療不用超過3-5天，一旦獲藥敏結果，應盡快降級治療，改用最有效單藥治療。l 抗生素療程一般為3-7天，對于臨床反應較慢，感染灶無法引流或免疫缺陷患者應適當延長療程。l 若為非感染因素造成，應停用抗生素以減少耐藥發(fā)生