不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診療與治療指南

1、不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診療與治療指南中國(guó)中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考參考AHA/ACCAHA/ACC及及ESCESC新近修訂的指南新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)結(jié)合我國(guó)ACSACS防治的經(jīng)驗(yàn)防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，中華心血管病雜志，20072007，3535（4 4）：）：295295適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義定義I已證實(shí)和已證實(shí)和/ /或一致公認(rèn)有益、有用和有效或一致公認(rèn)有益、有用和有

2、效的操作或治療的操作或治療II治療方式的有用性治療方式的有用性/ /有效性的證據(jù)或有效性的證據(jù)或/ /和和意見(jiàn)存在分歧意見(jiàn)存在分歧IIa證據(jù)證據(jù)/ /意見(jiàn)傾向于有用意見(jiàn)傾向于有用/ /有效有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/ /有效有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/ /無(wú)無(wú)效、有時(shí)甚至有害效、有時(shí)甚至有害證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等證據(jù)等級(jí)級(jí)定定 義義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)到的數(shù)據(jù)B從從1 1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)研究中得

3、到的數(shù)據(jù)C從專家共識(shí)和從專家共識(shí)和/ /或小型研究、回顧研或小型研究、回顧研究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng) 證和時(shí)機(jī)證和時(shí)機(jī) 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和心肌缺血, , 促使促使病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二

4、級(jí)預(yù)防重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用 盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), , 但是問(wèn)診、但是問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷斷 評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率掌握情況和造影的陽(yáng)性率, , 避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用過(guò)度使用, , 甚至濫用甚至濫用ACS定義定義n

5、ACSACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞管不同程度的阻塞n 根據(jù)心電圖有無(wú)根據(jù)心電圖有無(wú)STST段持續(xù)抬高，將段持續(xù)抬高，將ACSACS區(qū)分為區(qū)分為STST段抬段抬高和非抬高兩大類，前者主要為高和非抬高兩大類，前者主要為STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (大多數(shù)為大多數(shù)為Q Q波心肌梗死，少數(shù)為非波心肌梗死，少數(shù)為非Q Q波心肌梗死波心肌梗死) )，后者包

6、括不穩(wěn)定心絞痛和后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMINSTEMI。NSTEMINSTEMI大多數(shù)為非大多數(shù)為非Q Q波心梗，少數(shù)為波心梗，少數(shù)為Q Q波心梗波心梗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin2Omin以上以上 初發(fā)心絞痛：初發(fā)心絞痛：1 1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在并存，疼痛分級(jí)在IVIV級(jí)以上級(jí)以上 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1 1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次

7、數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低( (心絞痛分級(jí)至少增加心絞痛分級(jí)至少增加1 1級(jí)，級(jí)，或至少達(dá)到或至少達(dá)到IIIIII級(jí)級(jí)) )* * 變異性心絞痛：也是變異性心絞痛：也是UAUA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性性STST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓＃贁?shù)可演變成心梗。段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解*加拿大心血管病學(xué)會(huì)加拿大心

8、血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級(jí)心絞痛分級(jí)體體 征征 大部分大部分UA/NSTEMIUA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?？蔁o(wú)明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音三心音(S3)(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 靜息心電圖是診斷靜息心電圖是診斷UA/NSTEMIUA/NSTEMI的最重要方法的最重要方法ST-TST-T動(dòng)

9、態(tài)變化是動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMIUA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置發(fā)作時(shí)倒置T T波呈偽性改善波呈偽性改善( (假性正常化假性正?；? )，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病疾病 發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除心電圖正常并不能排除ACSACS的可能性的可能性NSTEMINSTEMI的心電圖的心電圖ST

10、ST段壓低和段壓低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明顯和持久，并有系更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程列演變過(guò)程新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)應(yīng)證和時(shí)機(jī) 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和心肌缺血, , 促促使病情穩(wěn)定使病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防癥

11、狀出現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)，ACSACS診斷診斷低危低危保守治療保守治療危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層高危高危有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療2007年年中國(guó)中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依指南更新的內(nèi)容和依據(jù)據(jù)基于危險(xiǎn)評(píng)估基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療分層治療診斷和危險(xiǎn)分層建議（診斷和危險(xiǎn)分層建議（1 1）I I類推薦類推薦(1)(1)靜息性胸痛時(shí)間大于靜息性胸痛時(shí)間大于20min20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診或先兆暈厥而擬診ACSACS的患者，應(yīng)立即送往急診科的患者，應(yīng)立即送往急診科( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(2)(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體

12、檢發(fā)現(xiàn)、胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物( (證據(jù)水平證據(jù)水平B)B)(3)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min(10min內(nèi)內(nèi)) )做做1212導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化電圖動(dòng)態(tài)變化( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(4)(4)所有所有ACSACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(CK-MB(證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)診斷和危

13、險(xiǎn)分層建議（診斷和危險(xiǎn)分層建議（2 2） IIa類類推薦推薦癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平證據(jù)水平C)IIb類類推薦推薦測(cè)定測(cè)定c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平證據(jù)水平B)不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層梗死的危險(xiǎn)分層 不穩(wěn)定心絞痛及非不穩(wěn)定心絞痛及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007

14、2007，3535（4 4）：）：295295如何進(jìn)行如何進(jìn)行NSTE-ACSNSTE-ACS危險(xiǎn)分層？危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT) 來(lái)自大規(guī)模來(lái)自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析危險(xiǎn)因素分析 采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分 對(duì)預(yù)后判斷符合率較高對(duì)預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304 GRACE GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法危險(xiǎn)

15、評(píng)分法 根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6 6個(gè)月死個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及涉及8 8個(gè)變量個(gè)變量ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733下載地址：下載地址： 免費(fèi)軟件免費(fèi)軟件: :計(jì)算計(jì)算GRACEGRACE危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè) Non STE-ACS: 6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)Eagle

16、KA, et al. JAMA 2004;291:272733危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分年齡年齡 65歲歲1 3個(gè)個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近近7d內(nèi)使用內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄50； 以前有以前有 PCI/CABG史史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作 2次次1ST段改變段改變(偏離偏離 0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（心肌標(biāo)志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）肌鈣蛋白）1總分：總分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略

17、根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略 高?；颊吒呶；颊弑M快用盡快用IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑, ,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式方式極高?；颊邩O高危患者在在IABPIABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低?；颊叩臀；颊呖顾ǘ蝗芩顾ǘ蝗芩╱抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷u(yù)抗凝：低分子肝素或普通肝素抗凝：低分子肝素或普通肝素u-受體阻滯劑受體阻滯劑u硝酸酯類硝酸酯類u擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)

18、治療相應(yīng)治療u冠脈造影冠脈造影u血運(yùn)重建血運(yùn)重建 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)應(yīng)證和時(shí)機(jī) 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和心肌缺血, , 促促使病情穩(wěn)定使病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防心肌損傷標(biāo)記物與心肌損傷標(biāo)記物與STEMI JACC,2000

19、,36:959TnT與與ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 （1） 心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMINSTEMI，并提供有價(jià)值，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息的預(yù)后信息 盡管盡管cTnTcTnT和和cTnIcTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出在作出NSTEMINSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮及心電圖變化綜合考慮 如癥狀發(fā)作后如癥狀發(fā)作后6h6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰

20、性，應(yīng)在癥內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后狀發(fā)作后8-12h8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白再次測(cè)定肌鈣蛋白 心肌損傷標(biāo)記物（心肌損傷標(biāo)記物（2） 肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn) CK-MBCK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MBCK-MB正常不能

21、除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn) 肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)和時(shí)機(jī) 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記

22、物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌缺血, , 穩(wěn)穩(wěn)定病情定病情 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定斑塊他汀類藥物穩(wěn)定斑塊他汀類藥物 他汀類藥物在他汀類藥物在ACSACS中的應(yīng)用目前已有較中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)多證據(jù) 在在ACSACS早期給予他汀類藥物，可以改善早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件預(yù)后，降低終點(diǎn)事件 ACSACS患者應(yīng)在患者應(yīng)在24h24h內(nèi)檢查血脂，在出院前內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物盡早給予較大劑量他汀類藥物 ARMYDA-ACSAR

23、MYDA-ACS研究研究復(fù)合主要終點(diǎn)復(fù)合主要終點(diǎn) (30-天死亡天死亡, MI, TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272對(duì)象對(duì)象:170例例ACS接受接受PCI的患者的患者設(shè)計(jì)設(shè)計(jì):術(shù)前術(shù)前1224h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長(zhǎng)期治療天長(zhǎng)期治療 30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85 (15%)1/85(2

24、%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimary End PointJACC 2007;49:1272 ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的已用他汀治療的SA和和NSTE ACS病人病人再負(fù)荷組（再負(fù)荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀汀 (PCI 前前12h 80mg,術(shù)前術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理對(duì)照組不給上述處理觀察觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡心臟死亡,心梗心梗,再血管重建再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn)與二級(jí)終點(diǎn) 終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin

25、(n=177)Placebo (n=175)P主要不良心臟事件主要不良心臟事件 3.49.10.045CKMB 超過(guò)超過(guò)3xULN 病人數(shù)的病人數(shù)的% 13230.023TNT I 超過(guò)超過(guò)3xULN病人數(shù)的病人數(shù)的%36470.032ACC 2009結(jié)論：已用他汀的結(jié)論：已用他汀的SASA和和NSTEACSNSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益抗血小板與抗凝治療的建議抗血小板與抗凝治療的建議(1) I I類推薦類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)A)不準(zhǔn)備行早期不準(zhǔn)備行早期PCIPC

26、I的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-129-12個(gè)月個(gè)月(B)(B) 準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCIPCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1 1個(gè)月以上，置個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷1212個(gè)月個(gè)月(c)(c) 準(zhǔn)備行擇期準(zhǔn)備行擇期CABGCABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝

27、除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)(A)準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCIPCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜 IIb/IIb/IIIaIIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIaIIa類推薦類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIaI

28、Ib/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)(A) 不準(zhǔn)備在不準(zhǔn)備在24h24h內(nèi)行內(nèi)行CABGCABG者，使用低分子肝素作為者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的抗凝藥物患者的抗凝藥物(A)(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCIPCI的患者，使用的患者，使用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑。受體拮抗劑。也可僅在也可僅在PCIPCI前用前用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑(B)(B) IIbIIb類推薦類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或

29、不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)(A) IIIIII類類( (不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用) )無(wú)急性無(wú)急性STST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A)(A) 不準(zhǔn)備行不準(zhǔn)備行PCIPCI的患者使用阿昔單抗的患者使用阿昔單抗(A) (A) 0.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbabilityof

30、 Death or MIPlaceboAspirin 75 mgWallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.ASA在在ACS治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用CAPRIE StudyMI/缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/心血管死亡心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Follow-upCumulative Event Rate, %1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAP

31、RIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用每每10001000例患者治療例患者治療1 1年，年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防1919次次事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少減少2424次次0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220

32、%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用中的應(yīng)用*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中風(fēng)中風(fēng)/心血管死亡心血管死亡獲益在用藥數(shù)獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，內(nèi)即可出現(xiàn)，并在并在12月內(nèi)持續(xù)增加月內(nèi)持續(xù)增加如何應(yīng)用如何應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議 2007 AHA/ACC guideline:建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前

33、除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 (I級(jí)推薦級(jí)推薦) 2007ESC guideline : 建議早期用阿司匹林和建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 (I級(jí)級(jí)推薦推薦), 對(duì)肌鈣蛋白升高、對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考段下移及糖尿病患者考慮應(yīng)用慮應(yīng)用IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 (IIa級(jí)推薦級(jí)推薦)接受接受PCI治療的治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用患者何時(shí)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？受體拮抗劑？ 9492例例NSTE-ACS患者患者隨機(jī)分組：早

34、期應(yīng)用隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide (造影前造影前12 h) 或延遲應(yīng)用或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）（造影后選擇性應(yīng)用）N Engl J Med 2009;360:2176-90早期應(yīng)用早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善受體拮抗劑并未改善30天天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血N Engl J Med 2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用患者中常規(guī)早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！受體拮抗劑！控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌

35、缺血(1) I I類推薦類推薦l 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)(C)l 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)(C)l 給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO,SPO2 290%(C)90%(C)l 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)(C)l 如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服阻滯劑，必要時(shí)靜注阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)(

36、B)l 頻發(fā)心肌缺血且頻發(fā)心肌缺血且阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑( (如維拉帕米或地爾硫卓如維拉帕米或地爾硫卓) )治療治療(B)(B)l ACElACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACSACS患患者者(B) (B) 控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌缺血(2) IIa IIa類推薦類推薦l 沒(méi)有禁忌證，且沒(méi)有禁忌證，且阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的

37、復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑效鈣拮抗劑(C)(C)l所有所有ACSACS患者使用患者使用ACEI(B)ACEI(B)l 強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABPIABP治療嚴(yán)重缺血治療嚴(yán)重缺血(C)(C)IIbIIb類推薦類推薦l 非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代阻滯劑阻滯劑(B)(B)l 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與阻滯劑合用阻滯劑合用(B)(B)IIIIII類類( (不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用) )l 應(yīng)用西地

38、那非（偉哥）應(yīng)用西地那非（偉哥）24h24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)(C)l 未用未用阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A) (A) 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)應(yīng)證和時(shí)機(jī) 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和

39、心肌缺血, , 促促使病情穩(wěn)定使病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南是如何推薦的？新指南是如何推薦的？ 對(duì)于對(duì)于UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期患者是否常規(guī)行早期PCIPCI一直沒(méi)有定論一直沒(méi)有定論 對(duì)于非對(duì)于非STST段抬高段抬高ACSACS特別是高危特別是高危ACSACS患者，患者，選擇早期選擇早期PCIPCI輔以充分的抗缺血、抗血小輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效治療有更良好的臨床療效部分研究與指南有沖突：部分研究與

40、指南有沖突：早期有創(chuàng)治療早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療保守治療 1200 1200 例非例非STST抬高抬高ACS,TnT0.03g /LACS,TnT0.03g /L 早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后242448h48h）或保守治療（如藥物治療無(wú)效則行有創(chuàng)）或保守治療（如藥物治療無(wú)效則行有創(chuàng)治療）治療）N Engl J Med 2005;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)N Engl J Med 2005;353:1095-104新近的研究支持指南建議新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療延遲介入治療 3031

41、NSTE-ACS 患者患者 隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別點(diǎn)無(wú)差別 (P = 0.15). N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及頑固性心絞痛等及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別 (P = 0.

42、002)亞組分析顯示高危患者亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲笤缙诮槿胫委熓芤娲驨 Engl J Med 2009;360:2165-75NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2006;48:13191325 血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I I類推薦類推薦UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)(A)：盡管已采取強(qiáng)化抗缺血：盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/ /心肌缺血；心肌缺血；cTnTcTnT或或cTnIcTnI明顯升高；新出現(xiàn)明顯升高；新出現(xiàn)STST段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/ /心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3S3奔馬律、肺水腫、肺啰奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIaIIa