(完整word版)急性腎小球腎炎的合理治療及案例分析

1、急性腎小球腎炎的合理治療及案例分析王日林彬第一部分急性腎小球腎炎的合理治療泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、神經(jīng)等組成，主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人體代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其中腎臟還具有重要的內(nèi)分泌功能，能夠合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素，參與調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和骨骼生長等。腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管和神經(jīng)組成。腎單位是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，每個腎臟由大約80 100 萬個腎單位組成， 腎單位與集合管共同完成尿的生成過程。腎單位包括腎小體和腎小管兩部分，腎小體由腎小球和腎小囊兩部分組成。腎小球的核心是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，其兩端分

2、別和入球小動脈及出球小動脈相連，即是入球小動脈和出球小動脈之間的一團(tuán)彼此之間分支又再吻合的毛細(xì)血管網(wǎng)。腎小球毛細(xì)血管間有系膜組織，包括系膜細(xì)胞和基質(zhì)。腎小球的包囊稱為腎小囊，它有臟層和壁層，臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）、基底膜和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞共同構(gòu)成具有半透膜性質(zhì)的濾過膜，壁層則延續(xù)至腎小管。腎小管包括近端小管、髓袢和遠(yuǎn)端小管。遠(yuǎn)端小管經(jīng)連接小管與集合管相連接。當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，除血細(xì)胞和血漿中的蛋白質(zhì)分子外，其他物質(zhì)均可以濾過進(jìn)入腎小球囊內(nèi)形成原尿，原尿中99%的水、全部的葡萄糖、大部分的電解質(zhì)及碳酸氫根等被腎小管和集合管重吸收回血液，最后形成的就是終尿。一、腎小球疾病概述腎小球

3、疾病是指一組有相似臨床表現(xiàn)，如血尿和（或）蛋白尿，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。（一）分類可分為原發(fā)性、 繼發(fā)性和遺傳性，其中原發(fā)性腎小球疾病占大多數(shù)，也是目前在我國引起終末期腎衰竭最主要的原因。原發(fā)性腎小球腎炎是原發(fā)于腎的獨立疾病，病變主要累及腎臟。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎。（二）分型原發(fā)性腎小球疾病可以作臨床及病理分型。臨床分型包括：1. 急性腎小球腎炎12. 急進(jìn)性腎小球腎炎3. 慢性腎小球腎炎、4. 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿5. 腎病綜合征依據(jù)世界衛(wèi)生組織（

4、WHO）1995 年制定的腎小球疾病病理分類標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性腎小球疾病病理可分為以下幾型1. 輕微腎小球病變2. 局灶節(jié)段性病變，包括局灶性腎小球腎炎3. 彌漫性腎小球腎炎（ 1）膜性腎?。?2）增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎；毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，又稱為膜增生性腎小球腎炎；新月體和壞死性腎小球腎炎（ 3）硬化性腎小球腎炎4. 未分類的腎小球腎炎（三）發(fā)病機(jī)制多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。 一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等）的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。 在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫、非炎癥機(jī)

5、制參與。另外遺傳因素在腎小球疾病的易感性、 嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上也起著重要作用。下面我們選取學(xué)習(xí)的內(nèi)容是急性腎小球腎炎的臨床特點及合理治療。二、急性腎小球腎炎的臨床特點急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）簡稱急性腎炎，是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組比較常見的疾病。其特點為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性腎功能不全。多見于鏈球菌感染之后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。（一）病因及發(fā)病機(jī)制本病常因A 組 - 溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感

6、染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)病和病變輕重并不完全一致，主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起，目前認(rèn)為鏈球菌的致病抗原主要為胞質(zhì)成分（內(nèi)鏈素）或分泌蛋白（外毒素B 及其酶原前體） ，誘發(fā)免疫反應(yīng)后可通過循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體相結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物而致病。另外自身免疫反應(yīng)也可能參與了發(fā)病機(jī)制。此外， 補(bǔ)體異?；罨矃⑴c了致病機(jī)制，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，并可吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)病變。（二）病理腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病變類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小

7、球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，急性期可伴有中性2粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重時， 增生和浸潤的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使管腔狹窄或閉塞。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤。免疫病理檢查可見IgG及補(bǔ)體C3 呈粗顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積。電鏡檢查可見腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。（三）臨床表現(xiàn)急性腎炎多見于兒童，男性多于女性，約為2:1 ，冬春季發(fā)病多見。通常在前驅(qū)感染后1 3 周（平均 10 天左右）起病，潛伏期相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需要的時間， 呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者的短。本病起病較急， 病情輕重不

8、一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)及血清補(bǔ)體C3 異常），典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能受損），重者可發(fā)生急性腎衰竭。此病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈，部分患者也可遺留慢性腎臟疾病。1. 典型急性腎小球腎炎有以下表現(xiàn)：（ 1）急性期常有全身癥狀，如周身不適，乏力；發(fā)熱，頭暈，頭痛；食欲不振，惡心，嘔吐；咳嗽，氣急；腹痛等癥。（ 2）尿異常：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，大約30%患者可有肉眼血尿，且為起病的首發(fā)癥狀及就診原因?？砂橛休p、中度的蛋白尿，少數(shù)患者（<20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除有紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍

9、有增多，并可見紅細(xì)胞管型。（ 3）水腫： 80%以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。（ 4）高血壓：約 80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水、鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。（ 5）腎功能異常：患者起病早期可因腎小球濾過率下降，水、鈉潴留而出現(xiàn)尿量減少，（常在每天 400 700ml），少數(shù)患者甚至出現(xiàn)少尿（ <400ml/ 日）。腎功能可一過性受損，表現(xiàn)為血肌酐輕度升高。大多在 1 2 周后尿量逐漸增加，于利尿后數(shù)日，腎功能也可逐漸恢復(fù)正常。僅有少數(shù)患者可表現(xiàn)為

10、急性腎衰竭。(6) 充血性心力衰竭： 常發(fā)生在急性腎炎綜合征期， 嚴(yán)重水、 鈉潴留為重要的誘發(fā)因素?；颊呖沙霈F(xiàn)頸靜脈怒張，奔馬律和肺水腫，需要緊急處理。在老年患者中發(fā)生率較高（可達(dá)40%），兒童患者少見（<5%）。(7) 免疫學(xué)檢查異常：起病初期血清補(bǔ)體C3 及總補(bǔ)體下降， 8 周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，對診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍?O”滴度升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。另外部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。2. 非典型腎小球腎炎表現(xiàn)(1) 無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血補(bǔ)體C3 下降，而無其他癥狀。(2) 腎外癥狀性急性腎炎：尿改變

11、少或無，有水腫和（或）高血壓，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病， ASO增高，血補(bǔ)體 C3 下降。3（ 3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（高度浮腫，大量蛋白尿，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變。（四）實驗室檢查1. 尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。2. 腎功能：肌酐清除率CCr 降低，血尿素氮BUN、血肌酐Cr 增高。3. 血清抗鏈球菌溶血素“ O”滴度（ ASO）：2 3 周出現(xiàn)升高， 3 5 周滴度達(dá)到高峰。4. 血補(bǔ)體 C3：初期下降， 8 周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。（五）診斷鏈球菌感染后1 3 周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少

12、尿及腎功不全等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，尿檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型，伴有血清補(bǔ)體C3 下降，病情在發(fā)病8 周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，伴或不伴有ASO升高，即可臨床診斷為急性腎炎。當(dāng)少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功惡化，出現(xiàn)腎小球濾過率進(jìn)行性下降者，及病程超過 2 月無好轉(zhuǎn)趨勢者，或急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者，應(yīng)及時做腎活檢，以明確診斷。（六）鑒別診斷1. 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病（ 1）其他病原體感染后的急性腎炎：病原體可為細(xì)菌、病毒、寄生蟲，較常見的有多種病毒如：水痘帶狀皰疹病毒、EB 病毒、流感病毒等感染，感染極期或感染后3 5 天發(fā)病，臨床癥狀輕，常不伴有血清補(bǔ)體降低，少有水腫

13、和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。（ 2）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：除有腎炎綜合征外，還常伴腎病綜合征，病變呈持續(xù)狀態(tài)，無自愈傾向，50 70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8 周內(nèi)不恢復(fù)。（ 3）系膜增生性腎小球腎炎（IgA 腎病及非IgA 系膜增生性腎小球腎炎）：部分病人有前驅(qū)感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，血清補(bǔ)體C3 一般正常，病情無自愈傾向。IgA 腎病患者疾病潛伏期短， 多于感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，浮腫、高血壓不常見，血清 IgA 可以升高。確診靠腎活檢免疫病理診斷。2. 急進(jìn)性腎小球腎炎起病過程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能急劇

14、惡化。重癥的急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與本病鑒別困難時，應(yīng)及時作腎活檢明確診斷。3. 系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害，小血管炎腎損害等，可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分患者也可有低補(bǔ)體血癥，根據(jù)原發(fā)病結(jié)合實驗室檢查加以鑒別。4. 慢性腎炎急性發(fā)作主要以蛋白尿為主，有低比重尿或固定低比重尿，有貧血、腎功能異常。三、急性腎小球腎炎的治療治療原則：主要以休息和對癥治療為主，糾正其鈉水潴留、血容量過大、循環(huán)充血等病4理生理過程，防治急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。對急性腎衰竭病例給予透析治療，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，無需特殊治療，一般也

15、不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療。( 一 ) 一般基礎(chǔ)治療1. 休息：急性期應(yīng)臥床休息 2 3 周，待肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常后，逐漸增加活動量。血沉正常才考慮復(fù)學(xué)。尿沉渣細(xì)胞計數(shù)正常才可以考慮適當(dāng)體力活動。2. 飲食：急性期予以低鹽飲食， 每日 3 克以下。 對腎功能正常者不需要限制蛋白質(zhì)攝入量，但對腎功能不全患者應(yīng)考慮限制蛋白質(zhì)攝入，每日攝入以優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)為主，0.5g/ g/d 。有明顯少尿者，應(yīng)控制液體入量。（二）治療感染灶由于本病主要為鏈球菌感染后造成的免疫反應(yīng)所致，當(dāng)急性腎炎發(fā)作時感染灶多數(shù)已經(jīng)得到控制，因此，對以往主張的在疾病之初，注射10 14 天青霉素（過敏者

16、可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素） 的必要性目前尚有爭議，故需根據(jù)病情合理應(yīng)用。對于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后（尿蛋白少于+，尿沉渣紅細(xì)胞少于10 個 /HP）可考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周應(yīng)注射青霉素。（三）對癥治療利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。1. 消腫利尿： 一般通過限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的，對于明顯的浮腫，可考慮應(yīng)用利尿藥物。（ 1）噻嗪類利尿劑： 主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用有氫氯噻嗪 12.5mg 25mg 每日三次口服。常見的副作用有低鉀、低鈉血癥。長期使用可致電解質(zhì)紊亂、高血糖、高尿酸等。（ 2）袢

17、利尿劑：主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。當(dāng)肌酐清除率 <30ml/min 時，噻嗪類利尿藥無效時應(yīng)改用袢利尿劑，但一般不宜使用過多和過久。常用有呋塞米（速尿） 20 120 mg/日，分 3 4 次口服，或 20 40mg/日肌注或靜脈注射；布美他尼（丁尿胺） 1 5mg/日，分次口服或靜脈注射。副作用常見有低鉀、低鈉、低氯血癥。（ 3）保鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適合于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著，一般與噻嗪類或袢利尿劑合用。常用有螺內(nèi)酯（安體舒通） 40mg80mg/日，分 24 次口服；或氨苯蝶啶50100 mg/

18、次，每日23 次 口服。副作用為高鉀血癥，腎功能不全患者慎用。（ 4）滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。另外，它們又經(jīng)過腎小球濾過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用有低分子右旋糖酐或 706 代血漿 250 500ml ，隔日靜脈滴入，然后可用袢利尿劑增加利尿效果。當(dāng)尿量 <400ml/ 日時慎用，防止因高滲作用而致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死造成急性腎損傷。（ 5）提高膠體滲透壓： 血漿或白蛋白等靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。經(jīng)常應(yīng)用的有白蛋白和血漿，然后可用呋塞米60 120 mg 加生理鹽水或5葡萄

19、糖緩慢靜脈滴入，增強(qiáng)利尿效果。 對嚴(yán)重低蛋白血癥、 高度水腫而又少尿者 （尿量 <400ml/日），在必需先利尿的情況下方可使用。2. 控制血壓：休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。（ 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ ACEI 類）和血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB 類 ) 除具有降低血壓外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。臨床常用： ACEI 類如：卡托普利12.5 mg 50 mg，每日 3 次口服；貝那普利10 mg 20 mg，每日 1 次口服；以及培哚普利 4 mg 8 mg、福辛普利 10 mg 20 mg、賴諾普利 10 mg 20

20、mg每日 1 次口服。常見副作用有刺激性干咳，血管性水腫，皮疹和味覺障礙。 ARB類如：氯沙坦50 mg 100 mg，每日1 次口服；纈沙坦80 mg 160 mg、厄貝沙坦 150mg300 mg、替米沙坦 40 mg 80 mg、坎地沙坦 8 mg 16 mg 每日 1 次口服。副作用為偶見腹瀉。以上藥物應(yīng)用時要預(yù)防高血鉀，血肌酐大于3mg/l 時，謹(jǐn)慎使用。（ 2）二氫吡啶類鈣拮抗劑：主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮 - 收縮耦聯(lián)，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整的作用。常用有氨氯地平 5 mg 10 mg、非洛地平 5 mg 10 m

21、g 每日 1 次口服。副作用有心動過速，心悸，頭痛，面色潮紅，下肢水腫，牙齦增生，便秘等。（四）透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時給予透析治療以幫助患者度過急性期。因本病具有自愈傾向，腎功能多可以逐漸恢復(fù)，一般不需要長期維持透析。急性腎功能衰竭血液透析指征：1. 無尿兩日（ <100ml/24h ）或少尿三日。2. 嚴(yán)重高血鉀癥（ >6.5mmol/L ）。3. 代謝性酸中毒（血 HCO3- <15 mmol/L ）。4. 容量負(fù)荷過重，有浮腫、肺水腫、胸腔積液、心包積液、心臟聽診奔馬律、及頭痛、嘔吐、抽搐等腦病癥狀，且利尿劑治療無效。5. 血肌酐 530.4m

22、ol L 或血尿素氮 21.42m·mol L ；或血清尿素氮每日上升量 10.71mmol L 。早期透析的目的：1. 對容量負(fù)荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分。2. 清除尿毒癥毒素。3. 糾正高血鉀和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。4. 有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。（五）中醫(yī)藥治療：辯證施治，合理用藥。四、急性腎小球腎炎的預(yù)后61. 絕大多數(shù)于1 4 周內(nèi)尿量增多，浮腫消退，血壓下降，尿化驗好轉(zhuǎn)。血清C3 在 8 周內(nèi)恢復(fù)正常。腎臟病理檢查亦大部分恢復(fù)正常或僅遺留系膜細(xì)胞增生。2. 少數(shù)可遷延半年一年有鏡下血尿及微量尿蛋白，然后才消失。3. 少于 1%的患者發(fā)生急性

23、腎衰竭救治不當(dāng)而死亡，多為高齡病人。本病的遠(yuǎn)期預(yù)后各家報道不一，均認(rèn)為多數(shù)患者預(yù)后良好，可完全治愈。約6% 18%病例遺留尿異常和（或）高血壓而轉(zhuǎn)成“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn)。老年病人，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能不全者預(yù)后較差；散發(fā)者較比流行者預(yù)后差；腎活檢病理組織增生病變重，伴較多新月體形成者預(yù)后差。第二部分案例分析病例一李某，男性，9歲，晨起眼瞼浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天。患兒 10天前發(fā)現(xiàn)有晨起雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日 700ml 左右。追問近一月前有咽部不適， 無用藥史， 患病以來精神食欲稍差， 大便正常，睡眠

24、可。既往曾患“氣管炎、咽炎” ，無腎病史。無藥物、食物過敏史。查體： T36.9 , P90次 / 分， R24次 / 分， Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神差，雙眼瞼浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽稍充血，扁桃體I °腫大，無充血，未見膿性分泌物，心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下未觸及，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-) ，腸鳴音存在，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 5×109/L ， Hb 130g/L,Plt 207× 109/L 。血沉 35mm/h 。尿常規(guī)示尿蛋白 (+) ，紅細(xì)胞 10-12 個 / 高倍視野。

25、 血生化 BUN6.5mmol/L,血肌酐 95mol/L, 總蛋白60.9g/L,白蛋白 35.4g/L,膽固醇 4.5mmol/L ，補(bǔ)體 C3 0.48g/L?？?ASO： 800IU/L 。【診斷】急性腎小球腎炎診斷依據(jù)：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)尿量減少，水腫，肉眼血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，化驗：尿蛋白(+) ，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3) 減低， ASO高?！局委煛?. 一般治療：休息、保暖，待血尿消失、水腫消退后可逐漸增加活動量。低鹽飲食，每日低于 3克，限制水的攝入。2. 利尿：呋塞米口服。觀察尿量。3. 降壓： ACEI 類藥物。監(jiān)測血壓。4. 定期復(fù)查血、

26、尿常規(guī)，腎功，補(bǔ)體等項目。病例二郭某，女， 12歲，學(xué)生，顏面部浮腫 3天，血尿 1天。該患者于 3天前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部浮腫，以晨起明顯，午后漸消，未重視。1天前出現(xiàn)肉眼血尿，故來診，病中自覺有咽痛不適，吞咽時為重，無發(fā)熱，咳嗽，鼻塞，流涕，患病以來精神食欲稍差，大便正常，尿量無減少， 睡眠可。體重?zé)o明顯變化。7既往經(jīng)常反復(fù)發(fā)作扁桃體炎，無過敏史，無風(fēng)濕病史。查體： T36.7 , P80 次 / 分， R16次 / 分， Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大， 心肺無異常，腹平坦，肝肋下未觸及，無壓痛，脾未及，移動性濁音 (-) ，雙腎區(qū)叩擊不適，腸鳴

27、音正常，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5× 109/L ， N： 82%。尿常規(guī)：蛋白（+） 紅細(xì)胞 8-10 個 / 高倍視野 。血生化： BUN5.4mmol/L,Scr67mol/L,Ua270mol/L 。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉 135 mmol/L，血氯 100 mmol/L 。補(bǔ)體： C3：0.08 g/LC4：0.2 g/L ?？规溓蚓苎?“ O ”抗體：陽性。血沉： 55mm/h。 雙腎 B 超：無異常?！驹\斷】1.急性腎小球腎炎2.急性扁桃體炎診斷依據(jù)：顏面部 浮腫 3天，血尿 1天，病中伴有咽痛。Bp120/90mmHg，雙

28、眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)側(cè)扁桃體II度腫大， 心肺無異常，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)腎區(qū)叩擊不適。血常規(guī)：WBC12.5× 109/L ，尿常規(guī)：蛋白（+） 紅細(xì)胞 8-10 個 / 高倍視野 ，血生化： BUN5.4mmol/L,Scr67mol/L,Ua270umol/L 。補(bǔ)體： C3： 0.08 g/LC4： 0.2 g/L ?？埂?O ”：陽性。 血沉： 55mm/h。 雙腎 B 超：無異常?！局委煛恳孕菹ⅰ⒅委煾腥驹?，保護(hù)腎功能，對癥為主。1. 一般治療急性期應(yīng)臥床休息， 待肉眼血尿消失、 水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。 急性期應(yīng)予低鹽（每日 3克以下）飲食

29、。2. 治療感染灶注射青霉素 1014天（過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）。3. 對癥治療利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生?？捎脷渎揉玎浩?5mg +安體舒通 20 mg bid或 tidpo。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物卡托普利12.5 mg bid或 tid po。4. 監(jiān)測尿量、尿色、血壓等，定期復(fù)查有關(guān)項目。病例三張某，男性，21 歲，大學(xué)學(xué)生，自覺咽部不適3 周，浮腫、尿少1 周該患于 3 周前出現(xiàn)咽部不適，輕咳，無發(fā)熱， 自服氟哌酸不見好轉(zhuǎn)。近 1 周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時尤為明顯，同時伴有尿量減少，1000ml/ 日左右，尿色較紅。自述于外院查

30、尿蛋白（+）， RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛，無關(guān)節(jié)痛，無皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍， 體重 3 周來增加2.5kg. 既往體健，有青霉素過敏史， 個人、家族史無特殊。查體： T36.5 ， P80 次 / 分， R18次 / 分， Bp160/96mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，8雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（ - ），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；灒貉Ｒ?guī)：WBC： 7.7 × 109/L ，血Hb140g/L ， plt ：

31、210× 109/L 。尿蛋白（ +），尿 WBC 0-1 個 / 高倍視野， RBC： 20-30 個/ 高倍視野，偶見顆粒管型，尿蛋白定量3g/24 小時。肝功能正常，Alb35.5g/L 。血BUN： 9.2mmol/L ，Scr ： 160mol/L 。血IgG 、 IgM、IgA 正常。 電解質(zhì)：血鉀5.0 mmol/L ，血鈉 140 mmol/L ，血氯 102 mmol/L ，二氧化碳結(jié)合力 22 mmol/L。補(bǔ)體 C3：0.5g/L ，ASO： 800IU/L【診斷】急性腎小球腎炎診斷依據(jù) :1. 在上呼吸道感染后2 周發(fā)生尿量減少，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血

32、壓高（ 160/96mmHg） 2. 化驗?zāi)虻鞍祝?），有鏡下血尿（RBC 20-30 個 / 高倍視野），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)， C3 低3. 有鏈球菌感染史和ASO高?！局委煛?. 一般治療：臥床休息，低鹽飲食<3 克 / 日等。2. 利尿消腫，降壓，對癥等：可用呋塞米口服或肌注；服用厄貝沙坦150 mg300 mg、氯沙坦 50 mg 100 mg，每日 1 次，觀察尿量，血壓變化，調(diào)整藥物劑量。3. 腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)限制液體入量。4. 透析治療： 對發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征者，應(yīng)及時給予透析治療，以

33、幫助患者度過急性期。急性腎炎具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，所以一般不需要長期維持透析。5. 治療期間監(jiān)測尿量、血壓，定期復(fù)查血尿常規(guī)，腎功，補(bǔ)體，電解質(zhì)、酸堿度等。病例四王某，男， 20 歲， 雙腳踝、眼瞼浮腫半月，漸加重至周身浮腫兩天。病人于 20 天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛不適，伴低熱，自行服藥后（具體用藥不詳）癥狀消失。半月前發(fā)現(xiàn)雙腳踝、眼瞼浮腫，當(dāng)時沒在意，亦未冶療，此后浮腫漸重，近兩天遍及周身，尿量比平時少 ,24 小時尿量約 700 毫升，無肉眼血尿，為求治療來診，自發(fā)病以來無發(fā)熱、無頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸，氣促。無咳嗽、咯血。食欲差，大便溏，睡眠欠佳。既往體健，無藥物過敏

34、史。無反復(fù)扁桃體感染史。查體：體溫36.5 ，脈搏 90 次 / 分，呼吸18 次 / 分，血壓150/10OmmHg，高枕臥位，雙眼瞼，脛骨前、腰背部，兩踝，雙足均有指壓性浮腫，口腔無糜爛，咽不紅，扁桃體無腫大，雙肺無羅音，心率90 次 / 分，節(jié)律整，無雜音，肝脾未觸及，腹部移動性濁音（- ）雙腎區(qū)有輕微叩擊痛。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（十十十十），潛血（十十) ，余正常。血常規(guī)：正常。血補(bǔ)體C3：0.3 g/L 。血尿素氮6.7mmol/L ，血肌酐102 mol/L 。血清白蛋白：28 g/L ，血膽9固醇 ,6.8 mmol/L，尿蛋白量： 3.6 g/24h。血鉀 5.0 mmol

35、/L ，血鈉 140 mmol/L ，血氯 102mmol/L 。二氧化碳結(jié)合力：23 mmol/L. 腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變?！驹\斷】急性腎小球腎炎診斷依據(jù)：上感后， 雙踝部、雙眼瞼部浮腫， 漸加重至周身浮腫。尿蛋白（十十十十），潛血（十十 ) ，血 C3： 0.3 g/L，血尿素氮6.7mmol/L ，血肌酐 102 mol/L 。血清白蛋白：28 g/L ，血膽固醇 ,6.8 mmol/L，尿蛋白量：3.6 g/24h。腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變?！局委熢瓌t】1. 一般治療：應(yīng)臥床休息至水腫消退及血壓恢復(fù)正常，并在今后防止劇烈活動和感冒，一般休息至少半年。 給予優(yōu)

36、質(zhì)蛋白飲食 （富含必需氨基酸的動物蛋白為主）0.8 1.0g/kg/d及低鹽（ <3g/d ）、低脂飲食，以多食富含多聚不飽和脂肪酸（植物油、魚油）和可溶性纖維（燕麥、豆類、米糠）的食物為主。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。尿量明顯減少者應(yīng)限制液體入量及鉀的入量。2. 藥物治療（ 1）利尿：經(jīng)限水及鹽后，水腫仍明顯者，可應(yīng)用利尿劑，如速尿20 40mg，口服，3 次 /d 或雙氫克尿塞25 50mg，口服，3 次 /d ，嚴(yán)重少尿者可靜脈推注速尿60 120 mg/d。（ 2）降壓：經(jīng)利尿治療后血壓仍高者應(yīng)加用降壓藥物，如硝苯地平10mg，3 次 /d 次或卡托普利25mg，3 次 /

37、d （嚴(yán)重少尿者慎用） 。嚴(yán)重高血壓者可靜滴硝普鈉。（ 3）提高血漿膠體滲透壓：如血漿蛋白一直較低，利尿劑利尿效果不佳，可考慮臨時輸入血漿或白蛋白。（ 4）減少尿蛋白：可用氯沙坦 100 mg、或纈沙坦 160 mg、或厄貝沙坦 300 mg 或替米沙坦 80 mg 均每日 1 次口服。（ 5）尿蛋白超過 3.5g/d 者仍可用糖皮質(zhì)激素或合并用雷公藤多甙。（ 5）血液凈化治療：如病情進(jìn)展合并有急性腎功能衰竭者時，應(yīng)及時做血液透析或腹膜透析治療 。3. 繼續(xù)監(jiān)測各項化驗指標(biāo)。向家屬講明病情。病例五楊某，女， 40 歲 腰痛、 顏面浮腫、尿少 4 天。本患于 4 天前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，周身乏力，顏面浮腫，尿量較平日減少，約1000ml/ 日，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無咽痛、畏寒、發(fā)熱，無氣促、呼吸困難，無惡心、嘔吐，無頭痛、抽搐、昏迷，無腹痛、腹瀉，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：PRO：3， BLD：3。泌尿系B 超示：雙腎、輸尿管未見異常。未做特殊處理，為進(jìn)一步診治遂到我院就診。起病以來，精神、食欲稍差，大便正常，體重?zé)o異常改變。既往史：曾于 10 歲時患過急性腎炎，當(dāng)時治愈。否認(rèn)藥物、食物及其它過敏史。個人史、家族史無特殊。查體： T 37.5oC P 94 次 / 分 R 20次 / 分 BP145/92mmHg。