新生兒高頻振蕩通氣

1、精選課件新生兒高頻振蕩通氣新生兒高頻振蕩通氣 新密市婦幼保健院 李永紅精選課件新生兒高頻振蕩通氣 一、 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應用 五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理精選課件新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮氣量 高的通氣頻率（頻率150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力 精選課件新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣分類（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動呼氣） 高頻噴射通氣（HFJV） 高頻振蕩通氣（H

2、FOV） 高頻氣流阻斷（HFFI） 高頻正壓通氣（HFPPV） 精選課件新生兒高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 肺保護通氣策略 不增加氣壓傷 有效提高氧合 精選課件新生兒高頻振蕩通氣 HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達1517 Hz。 由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽吸出體外），保證了機體CO2的排出。 側枝氣流可以充分溫濕化。 因此，HFOV是目前公認的最先進的高頻通氣技術。 精選課件新生兒高頻振蕩通氣通氣策略 應用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略適合于RDS或其它一些以

3、彌漫性肺不張為主要矛盾的疾?。?低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等； 兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。 精選課件新生兒高頻振蕩通氣肺泡復張方法 持續(xù)肺充氣： 先將MAP調(diào)至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時間重復1次直到氧飽和度改善。 （停止振蕩僅在持續(xù)側枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒） 精選課件新生兒高頻振蕩通氣肺泡復張方法 逐步提高振蕩的MAP： 通過調(diào)節(jié)MAP來復張肺容量。首

4、先設置頻率， 調(diào)整P使胸壁運動適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、P。（如果呼吸機設有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持1520秒） 精選課件新生兒高頻振蕩通氣低肺容量策略 即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整P，一旦P選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時的10%20%，調(diào)整中應保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，開始下調(diào)MAP。 精選課件新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論至少有6種機制參

5、與了氣體輸送和交換過程： 對流通氣(Convective ventilation) 鐘擺式充氣(Pendelluft) 非對稱流速剖面(Asymmetrical velocity profiles) 分子彌散(Molecular Diffusion) 心源性震蕩混合(Cardiogenic Mixing) 泰勒彌散(Taylor dispersion) 精選課件新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論一般來說， 大氣道：湍流，對流通氣和泰勒彌散為主 小氣道：層流，對流通氣為主 肺 泡：心源性震動及分子彌散為主。 精選課件HFOV減少機械通氣肺損傷的機制CMV引起肺損傷的機制 氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷

6、 容量傷：肺泡過度充氣和氣體分布不勻 閉合傷：肺泡重復打開/閉合 氧中毒：高濃度氧氣吸入 生物傷：炎性細胞因子引起的損傷 精選課件HFOV減少機械通氣肺損傷的機制 生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。 HFOV通過肺復張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險性。 精選課件通通氣氣量量與與急急性性精選課件新生兒高頻振蕩通氣工作原理 氧合和通氣的控制是彼此獨立的。 Oxygenation取決于 MAP FiO2 Ventilat

7、ion取決于 Delta-P（心搏量）（） F（呼吸機）（） I-time （）精選課件高頻振蕩通氣氧合通氣效果判斷 氧合良好 HFOV后24h內(nèi) FiO2可降低10% OI42提示氧合失敗、難以存活 通氣良好 PaCO2維持在100cmH2O（約74mmHg）以下 同時pH7.25精選課件新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應用 五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)精選課件高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù) 體重 呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和

8、胸廓順應性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結構完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài) 心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài) 代謝率精選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)平均氣道壓(MAP) 選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的SaO2從5cmH2O 逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%96%），最后根據(jù) 胸 片 肺 膨 脹 情 況 和 P a O2（ 6 0 9 0 m m H g ，8.012.0kPa）確定MAP值 精選課件 MAP的初始設置較常規(guī)機械通氣的初始設置較常規(guī)機械通氣(CMV)時高時高23cmH2O或與或與CMV時相等，以后每次增加時相等，以后每次增加12cmH2O，直到直到FiO20.6， SaO290%。

9、 一般一般MAP最大值最大值30cmH2O。增加增加MAP要謹慎，要謹慎，避免肺過度通氣。避免肺過度通氣。 精選課件 一般用一般用1015Hz，體重越低選用頻率越高。體重越低選用頻率越高。 HFOV和和CMV不同，降低頻率，可使不同，降低頻率，可使VT 增加，從增加，從而降低而降低PaCO2。 精選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸氣時間百分比不同品牌的呼吸機吸氣時間百分比不同。 Humming V型和SLE5000型固定為0.5； Sensor Medics 3100A提供的吸氣時間比為30%50%，在33%效果最好； Drager Baby Log 8000的吸氣時間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。精

10、選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P） 振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅動活塞來回運動的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0100%。 增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2.精選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P） 臨床上最初調(diào)節(jié)時以看到和觸到患兒胸廓振動為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標值為3545mmHg，并達到理想的氣道壓和潮氣量。精選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2) 初始設置為100%，之后應快速下調(diào)，維持SaO290%即可； 也可維持CMV時的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進行增減。當

11、FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35 cmH2O。精選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2) 治療嚴重低氧血癥（SaO20.90；血氣分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)。 精選課件二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)iO2至0.6，再降MAP； 當MAP15cmH2O時先降MAP再調(diào)FiO2。 參數(shù)下調(diào)至FiO20.4，MAP810cmH2O，P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO23550 mmHg，PaO25080mmHg時可切換到CMV或考慮撤機。精選課件HFOV與與CM

12、精選課件HFOV與CMV比較平均氣道壓 CMV的MAP: 氣道打開狀態(tài)下,呼吸周期的平均壓力 HFOV的MAP: 側氣流壓(恒定)+振蕩波壓(瞬間壓) 兩者不同點 HFOV的MAP值高于CMV24cmH2O或10%30% HFOV的肺泡壓力呈現(xiàn)低幅振蕩狀態(tài), P衰減到 5%20%;而CMV基本未變化精選課件 HFOV和和CMV以兩種不同機制進行氣體交換以兩種不同機制進行氣體交換,參數(shù)間互相影響參數(shù)間互相影響的機制亦不同的機制亦不同.精選課件新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 四、高頻振蕩通氣的臨床應用 五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全

13、性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能精選課件常常用用HFOV呼呼吸吸精選課件常用HFOV呼吸機SLE 5000 為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機，在高頻振蕩模式適合020kg新生兒和嬰幼兒使用。 高頻振蕩可在吸氣相、呼氣相或吸、呼氣相連續(xù)使用，可和持續(xù)指令性通氣組合使用。 具有超強的氣體輸送功能，有利于CO2排出。 參數(shù)范圍：頻率 320Hz，MAP 035mbar，振幅4180mbar，吸氣時間百分比為0.5。精選課件新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能

14、 四、高頻振蕩通氣的臨床應用 五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理精選課件四、HFOV的臨床應用 容易受干擾的因素多 微小的因素可導致明顯變化 缺乏有效的監(jiān)測手段(Vt和呼氣末CO2監(jiān)測無效) 初始狀態(tài)的重要性（肺復張策略）精選課件四、HFOV的臨床應用 個體化氣道管理策略和技術 精細調(diào)節(jié) HFOV的個體療效取決于對該患者整體狀態(tài)(尤其是呼吸系統(tǒng)力學參數(shù))的精細分析，對所有呼吸機工作狀態(tài)的掌握和使用者的經(jīng)驗精選課件四、HFOV的臨床應用目的 減輕CMV下的潛在容量/氣壓傷危險性 降低吸入氧濃度，避免氧中毒 糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能

15、的矛盾） 使已存在的肺損傷盡快愈合 減少BPD和CLD等后遺癥的發(fā)生率 縮短嚴重NRDS/ARDS療程精選課件四、HFOV的臨床應用臨床監(jiān)測內(nèi)容 物理體征 自主呼吸：強弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側呼吸音是否對稱 肺容量：胸廓周徑，肝在右側肋下的位置，腹脹和腹圍 心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強弱精選課件四、HFOV的臨床應用臨床監(jiān)測內(nèi)容 持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測 動脈血氣分析 HFOV治療開始后4560min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；24h q812h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進行監(jiān)測或根據(jù)

16、臨床表現(xiàn)進行無創(chuàng)監(jiān)測 X線胸片 HFOV治療開始后的4h內(nèi)；第1d時q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情 精選課件四、HFOV的臨床應用氣漏綜合征 由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進行，高頻率的胸廓振動和主動呼氣過程亦有利于促進胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。 精選課件四、HFOV的臨床應用氣漏綜合征 MAP的設置需采用特殊HFOV通氣方案：撤除HFOV而改為手控通氣，如在某壓力時胸腔穿刺引流瓶出現(xiàn)氣泡，則此點壓力稱“氣漏壓”。如氣漏壓15cmH2O則采取“允許性高氧”策略，即MAP設置低于氣漏壓、提高FiO2致SaO2達85%90%。如氣漏壓15 cmH2O則因MA

17、P太低無法達良好氧合狀態(tài)，故不宜采取“允許性高氧”方法。 精選課件四、HFOV的臨床應用氣漏綜合征 振幅要小一些。 如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。 這類患兒采用HFOV治療時，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。 精選課件四、HFOV的臨床應用PPHN HFOV持續(xù)應用高MAP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進CO2的更多清除，進而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。 精選課件四、HFOV的臨床應用PPHN 開始HFOV時可維持其MAP與先前CMV時相同，然后通過調(diào)節(jié)MAP來改善患兒的氧合和通氣狀況。

18、精選課件四、HFOV的臨床應用PPHN HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓。 應避免發(fā)生過度通氣或肺容量降低。 HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果。 精選課件四、HFOV的臨床應用RDS HFOV通過其恰當?shù)姆螐蛷埐呗允狗闻葜匦聰U張，并通過維持相對穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進而改善氧合。 精選課件四、HFOV的臨床應用RDS 開始使用HFOV時，MAP應較CMV時高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護下，每1015min增加MAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變

19、，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。 精選課件四、HFOV的臨床應用RDS 在應用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護，一旦出現(xiàn)肺過度擴張或心排出量降低，應先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對PaCO2的要求。 精選課件四、HFOV的臨床應用MAS HFOV時實施肺復張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。 精選課件四、HFOV的臨床應用MAS 開始進行HFOV時，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以

20、使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。 精選課件四、HFOV的臨床應用MAS 疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時間。 精選課件四、HFOV的臨床應用CDH CDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術前機械通氣穩(wěn)定、延遲修補法，可減少對ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暫時緩解臨床癥狀，爭取時間進行下一步檢查和治療。 精選課件四、HFOV的臨床應用重癥呼吸衰竭 用CMV治療效果差或符合ECMO治療標準的重癥呼吸衰竭可以選擇H

21、FOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類和程度有關。 重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝/肺發(fā)育不良等。 精選課件四、HFOV的臨床應用發(fā)展方向與肺表面活性物質聯(lián)合應用與NO吸入聯(lián)合應用與部分液體通氣聯(lián)合應用精選課件四、HFOV的臨床應用 HFOV 24h后，如不能使FiO2下降10%，不能維持PaCO27.25，OI42，應改用其他生命支持措施（如ECMO）。 精選課件新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能 四、高頻振蕩通

22、氣的臨床應用 六、高頻振蕩通氣的氣道管理 五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價精選課件五、HFOV的應用效果和安全性評價 HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進行氣體交換，可有效地避免肺泡過度擴張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。 精選課件五、HFOV的應用效果和安全性評價 Gerstmann等認為，在MAP相等的情況下，HFOV時患兒肺容量明顯高于CMV，這有助于減輕右心負荷、改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況，從而可以降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生。因此在患兒基礎條件較差（如VLBWI）或有肺并發(fā)癥（如氣漏綜合征等）不能耐受高通氣壓力的情況下，HFOV不失為一種積極有效的治療方法。 精選課件五、HFOV的應用效果和安全性評價 戎群芳等認為在CMV治療過程中出現(xiàn)FiO20.8，MAP10cmH2O持續(xù)2h或以上，SaO2仍不能穩(wěn)定在90%以上；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機時改用HFOV治療效果顯著。 精選課件五、HFOV的應用效果和安全性評價 Plavka等指出，極低出生體重兒的RDS，盡早應用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物質的應用，減少肺損傷和慢性肺部疾?。–LD）的發(fā)生率。 對于肺氣漏患兒，提倡首選使用HFOV。 另外各種原因所致PPHN也是HFOV的良好適應證。