癌痛規(guī)范化治療示范病房病歷書寫模板

1、通知各科室：省級(jí)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”驗(yàn)收工作即將開始，針對(duì)我院腫瘤患者病歷內(nèi)涵不足情況，特制定一批癌痛病歷書寫模板，借以拋磚引玉，望各位醫(yī)師仔細(xì)閱讀、勤于思考，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)病歷內(nèi)涵達(dá)標(biāo)。幾點(diǎn)說明：1、腫瘤患者本次住院化療計(jì)劃要詳加描述（參照“多學(xué)科會(huì)診記錄”中關(guān)于化療方案的書寫），可能發(fā)生的并發(fā)癥及如何預(yù)防，要多寫幾種。2、腫瘤患者需要詳細(xì)記錄HWS，詳見體格檢查示例。3、關(guān)于“患者現(xiàn)病史的采集、書寫”，各位醫(yī)師要有意識(shí)的多寫些，必要時(shí)各科組織詳細(xì)學(xué)習(xí)診斷學(xué)中關(guān)于現(xiàn)病史采集的具體章節(jié)。醫(yī)務(wù)科2013年6月9日入院記錄姓名；入院1己錄住院號(hào)；姓名：出生地.山東即墨市性別I女耿業(yè).其他年齡：

2、66歲入院時(shí)間：201270-3109:44民族：漢族記錄時(shí)間：2012-10-3114:42婚姻；已婚病史陳述者:患者本人主訴二左脅下疼痛伴惡心8月余，加重伴胸悶憋氣1周。現(xiàn)病史，患者K月前（2012-0。摔倒后出現(xiàn)左脅下疼痛，為持續(xù)性刺痛,未行特殊治療，后逐漸加重RRK評(píng)分最高達(dá)8分,伴惡心，無嘔吐、腹瀉，伴活動(dòng)后感胸悶憋氣、咦嗽，偶有喙痰，為白色泡沫狀痰，無R背部疼痛,無咯血，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，2月前就診于我院，行上腹部憎強(qiáng)CT示：雙側(cè)胸腔積液，心包積液，雙側(cè)助骨及胸腰椎骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移磨可能性大.給予氨酚羥考酮5鳴q6讓痛治療，疼痛控制可“查胸部CT示；雙肺廣泛分布小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移痛可

3、能性大，行胃鏡檢查示慢性筏表性胃炎，未行進(jìn)一步治療出院,近1周來上訴癥狀加重，并出現(xiàn)出現(xiàn)胸部、全腹、雙下鼓”上肢疼痛，以左肋冊(cè)下為著,為持續(xù)性刺痛，NRS評(píng)Z4分，伴惡心，胸悶憋氣加重，伴明顯造瘦,自服氫酣羥考酮5mgQ6h止痛治療，疼痛控鼾可。今為求進(jìn)一4治療收住我科.患者自發(fā)病以來，飲凝退,睡眠可，大小便未見明顯異常，體力狀祝較差，體重減輕約15蛇.更換藥物精選可編輯文本2012-11-0315:39主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師今日查房.患者訴胸悶憋氣、疼痛莪前誡輕目前NRS評(píng)分為1分，一般情況可，神志清楚，精神肛睡眠艮好,食欲較差，大便正常，小便正常.查體：同前,未及新墻日性體正西分神患者行

4、err示雙惻胸腔積濾考慮肺癌可能性尢今日己行左雕腔殍刺4放液術(shù)，過程順利，擬行B琳找病理細(xì)胞檢查，明確腫瘤來源及病理類型，以制定下一端療方案d患者訴自昨日起口服氨酚羥考酮疼痛控制不佳，狐簫分2-6分.再次進(jìn)行金面疼痛評(píng)估，填寫B(tài)FI卷考慮患者中度霹寤，今日起改用奧施康定10啤ql站止痛治療，并囑患者觀察有無便秘、頭暈等阿片類藥物副反應(yīng).患者疼痛與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，給于嚶來磷酸（天晴依泰）4啤抑制背痛及預(yù)防骨不艮事件發(fā)炎患者自發(fā)病以來食欲較差,生化全套示白蛋白降低，今日起給予營(yíng)養(yǎng)支持，扶正治療.繼續(xù)密切觀察病情變化，如有不適，及時(shí)處理，癌 痛 病 歷次 病 程青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院姓名病案紙住院號(hào)：2

5、012-10-311&:11首次病程記錄病例特點(diǎn):L老年，女性患者，左脅下疼痛伴惡心9月余，加重伴胸悶憋氣1周，2 .患者8月前C2012-02）摔窗后出現(xiàn)左脅下持續(xù)性刺腌，未予特殊診治口后疼痛加重，班?評(píng)分最高達(dá)W分，伴惡心，活動(dòng)后胸悶憋氣、咳嗽，偶有咳度.2月前就診于我院，上腹部增強(qiáng)CT示雙惻胸腔積液,心包積灌，雙側(cè)肋骨及胸腰椎骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。門診給予氨酚羥考酮5%q6恥痛治療。完善檢查.胸部CT示：雙肺廣位分布小節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。近1周來患者出現(xiàn)全腹、雙下機(jī)雙上肢疼痛，仍以左脅E為著考息為骨轉(zhuǎn)整解導(dǎo)致的傷害感受性疼痛0目前應(yīng)用氨酚羥考酮5喝近痛治療，近2到、時(shí)NR哪分2-

6、4分，通常加茶目菽朗今為求進(jìn)一步治療收住我科,患者自發(fā)病以來，飲食減退，體力狀況較差，體重減輕約15k.3 .體檢；S1.49rfiPS2分.NRS3分4右例I頸部可捫及一腫大淋巴結(jié)，大小約Lk卬，質(zhì)物，境界清楚，活動(dòng)度可，無壓痛。雙下肺叩濁，呼吸音減低，上肺叩呈清音,呼吸癌痛病歷鑒別診斷及診療計(jì)劃3 .骨結(jié)核；多有結(jié)核病史，有低熱、盜汗等慢性中毒癥狀，病變多侵及相間盤與相應(yīng)推體緣，椎旁寒性膿腫有助于鑒別診斷，患者CT示多發(fā)骨質(zhì)破壞，胸骨財(cái)骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，無結(jié)核病史，自發(fā)病以來無低熱盜泮等癥狀，可方除骨結(jié)核可能中診療計(jì)劃；L完善三大常規(guī)，血凝常規(guī),DTI聚體，心電圖，心臟彩超，肝炎全套等檢查，了

7、解全身一般狀況.2,給予全身影像學(xué)檢查尋找原發(fā)病灶，排查其他部位轉(zhuǎn)移灶，必要時(shí)行穿刺活檢，明確病理診斷及腫瘤分期.工根據(jù)校查結(jié)果制定下一步治療計(jì)劃,4 .繼續(xù)口服氨酚號(hào)白母5噸q6h對(duì)癥踴治療.5 .給予全盲疼痛評(píng)估填寫B(tài)P工表”腫瘤患者需要詳細(xì)記錄HWS,例:聃史：26歲結(jié)婚，埴后育有吊神關(guān)系耀，遮及其拔體健口家政,否認(rèn)家族性遺傳標(biāo)否次停染病史j體格檢查T36.2CP64次/今R16次/介Bp110/8。皿figH172cmW52kgSL63dPS汾酈盼發(fā)育正常自主體伍輔自如正常面容，神志清楚，步態(tài)正常，語言清晰，查體合作。全身皮膚拈膜無黃蜘無皮疾皮下出血,皮下結(jié)苴無肝第嬲泵隊(duì)預(yù)無暗旅壓羸包

8、塊。無眼瞼水肌結(jié)鹿無充血、無蒼白，眼球無需前見膜無黃染，角膜正常，瞳孔等大同胤對(duì)器節(jié)反射正常外耳道無卻，無異常分泌物，乳被壓扁，聽力正軌病情穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估精選可編輯文本2012-11-0515:31主任醫(yī)師查房記錄今日查房.一者行胸腔穿剌放液后胸悶憋氣莪前減輕.仍訴全身多處疼痛,以左前助部明顯，口服期康定1蜒ql2h兩天，疼麒前明顯郵HRS評(píng)分為汾。伴輕微惡心，未嘔吐力無大便干結(jié).查體：雙下肺叩合呈實(shí)音，呼吸音版低，右惻為著，雙上肺呼吸音情扇及干混性啰音及胸膜摩擦音,腹部壓痛，以左上腹為著，反曲痛“輔助檢查；骨掃揀ffit,軀干骨，甯戢左&股骨線ft雕。贛5淅患者目前除觸金身多發(fā)雕移腐,因

9、患者有雙娜觸麟嫄淋嚶腫大考蝴來源可能性尢今日酗從胸腔置管處行胸觸融共放出豹2加1紅色胸札已送至儺科擬行細(xì)胞蠟塊檢查，尋慚理細(xì)胞.因星渚上腹散I示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，且轉(zhuǎn)解異常增高，現(xiàn)給予還原型省就甘肽及苦參堿氯化鈉保肝治療，可考慮行肝穿刺聒檢明朗榷診斷。崽者目前口服奧施康定10ngql三h止疼初尸，疼痛控制可，今日再次給予全面疼痛評(píng)估，填寫B(tài)PL表”?；颊郀I(yíng)養(yǎng)飲食，繼續(xù)密切觀察病情變化，如有異常，及時(shí)處理.藥物加量精選可編輯文本2012*11-0710:56主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)幃日贛。患者訴嫻髓腫下及腰髀疼痛，為艘性鈍焉腮酚最高達(dá)5分，自服奧施康定1地每12小時(shí)一次，疼痛控制欠佳。惡心較前明顯好轉(zhuǎn)

10、，無頭暈頭痛,解悶憋氣,無發(fā)熱，無便秘,一姍況可，神志精篦精神可，睡眠艮好,食欷一般，大便正常，小便正常。查體：鞏膜無黃染，無肝掌.蜘蛛寂雙下肺叩濁，呼吸音減低，雙上肺呼吸音清，未及干混性畛音及胸膜摩擦音。腹軟，無壓痛，反跳痛，腸鳴音正常。查房分析：患者目前診斷為全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移.并行胸腔穿刺，己送檢胸7K找病理細(xì)胞，明確病理診皖患者訴疼痛較前略加重，前24小時(shí)NRS評(píng)分4-5分，通常為5分。仍考慮為腫看髓移引起的儕客感受性海扁,NRS評(píng)分為中度港說技冕施康定滴定原則加量25-50%,擬給予奧施康定15噸ql2h：因奧施康定片最低劑量為10嗎且不能掰，不能嚼，故今日起奧曲康定加量至2前gql2h

11、,密切觀察有無便秘.興聶惡心的何片類制劑復(fù)反應(yīng).蔽合予全面疼痛評(píng)估，填寫B(tài)FI卷繼續(xù)密切觀察痛情變化,如有不適，及時(shí)處理.療效及副作用主治醫(yī)師今日查展患者訴仍感腳日購與，左手肋部疼痛較前明顯好樂現(xiàn)自服奧施康定20啤q12h止痛治療，NRS評(píng)分為2-3分，無咳嗽啖既無發(fā)題無惡心嘔也無偃痛腹行T無便板藍(lán)情況/節(jié)志晴器用神可，睡眠艮好虛林好,孑便正常,小便正常。查體；雙上師呼吸音札左T肺呼吸音減低.未及干根性厚音及胸蟆摩擦音。限藐無壓氟反然痛.煬鳴音正常.雙下肢水機(jī)輔坳檢查；白細(xì)胞膜114乂近9人中性粒細(xì)恤誰H55X19小紅繃觸t數(shù)3Mxi(H2人血紅蛋白1場(chǎng)心血小板32梆10飛/L腱秘超；左彼聞蹄

12、及中等量無回再透聲嘰體表定位標(biāo)記處最大垂直深度鼻而，距體表21c加右惻胸酥探及無回商查后分析：崽者目前修斷為師癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)爆發(fā)痛2012-11-1417:32主任醫(yī)師查房記錄息者訴胸悶憋氣莪前好轉(zhuǎn)，仍有活動(dòng)時(shí)胸悶感氣，休息時(shí)不明顯.今晨感左季肺部疼痛加重，NRS評(píng)分達(dá)6分，自行加用奧施康定10璃g約1小時(shí)后疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，眼評(píng)分降至3比無其他明顯不適。一般情況或神橢送精神可腐眠艮好.筱T,大使琢，不便工常。查體：雙下防呼畋音低，耒及干混性寸音及強(qiáng)膜摩捺音腹軟，無壓痛,反跳猗.輔助檢宜/琳乳糜定性（-）.主任醫(yī)師食居分析.患者目前診斷為肺癌肝轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移雙側(cè)胸腔積液，因患者已行思度+頤的胸翻

13、療1次，且目前體力狀況欠佳，可行培美曲塞單藥全身化療，排除化療禁忌，并行化療前預(yù)處理，于今日給予培美曲塞06并輔以保胃，止吐等對(duì)癥支持治范目前未出現(xiàn)明顯化療副反應(yīng)。囑患者言養(yǎng)飲食,密切觀察病情變化.必要時(shí)可行右刑胸僮訛療，患者昨日自行者奧施康定由2Mg減量至10鳴,今晨出孵發(fā)痛考慮與奧施康定劑量不足有丸囑患者仍用舞蜿20q技旅1服用，轂現(xiàn)察病情變他加用其他治療2012-01-1115:04副主任醫(yī)師查房記錄患者訴惡心、嘔吐感較重,腰部鈍篇怖4分。飲食、睡眠嘰大便干練小便正常。查體未及新發(fā)陽性體征。輔助檢查；全身骨孔描示曲骨及胸椎多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。副主任醫(yī)師查房分析：患者系胃癌IY期肝、腹腔淋巴結(jié)

14、轉(zhuǎn)移低分化腺癌。今晨2:00左右出現(xiàn)腰部鈍痛，考慮骨轉(zhuǎn)移所致傷害感覺性疼痛，怖評(píng)分9分，給予強(qiáng)痛定.g肌肉注射后半小時(shí)刈S評(píng)分2分，今H更換第三階梯止林藥；奧施康定1。映q!2k并建議出者行周椎放疔緩解疼痛。為改善骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，今H予伊班磷酸鈉治療骨轉(zhuǎn)移，并減輕其所引起骨痛，同時(shí)給予地塞米松預(yù)防依班磷酸鈉引起的發(fā)熱副反應(yīng)。輔以鞋魚降鈣素噴鼻劑預(yù)防性治療骨轉(zhuǎn)移和骨質(zhì)疏松.患者惡心嘔吐，給予帕洛諾司瓊止葉治療。因3天大使不場(chǎng)給予肥皂水灌腸后腹脹緩和注意休息，加強(qiáng)營(yíng)條繼續(xù)觀察病情變化口多學(xué)科會(huì)診疑難病例討論記錄姓名:疑難病例討論記錄住院號(hào)士討論日期.2012-06-1915:10主持人一主任醫(yī)師參

15、加人員:疼痛科主任醫(yī)師，麻醉科主任醫(yī)師，藥劑科,副主任藥師，醫(yī)務(wù)科二病瘤奉:主任醫(yī)師.:副主任醫(yī)師一副主任護(hù)師.主治醫(yī)師。匯報(bào)病歷（.主治醫(yī)師）：患者4月余前因“上腹不適，腹痛、偶有大便發(fā)黑”就診我院，行CT檢查示.胃體后壁不均勻增厚并周圍淋巴結(jié)腫大，腸系膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瘤并腹水.2012-01-12于我院行胃鏡，病理示：（胃底）腺癌（中分化）。明確診斷為：胃癌IV期中分化解癌腹、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移腹腔枳液。于2012-01-20、2012-02-1浙2周期紫杉醇醋防體（力撲素）270疇，dl+黑沙利鉆（齊沙）遍0璃，dl,口服替吉奧膠囊50咤，biddl-1限2周期化療后評(píng)價(jià)療效為穩(wěn)定。2012-3

16、-12.2012Y-帝第3、4周期化療：紫杉醇酯質(zhì)體（力撲素）27mg，dl+奧沙利粕（齊沙）17。嗎dl,口服替吉奧膠囊5Q崎biddl-14此次患者主要因腹脹.腹痛收入院.送檢腹水，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，符合胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。出院記錄（詳細(xì)描述治療過程、生院醫(yī)囑詳細(xì)到位）青通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院幫堂:出院I已錄住婀殍;蛀名，入隹日期.2012-10-31。9二腿，性別：女出任日期,2012-11-2209:0C年齡：65歲住院天數(shù)，22天入院侍況恚者因“左脅下疼痛伴惡心三月余，加重伴胸悶憋氣:周”收入民查體：T6.5C;P92次/分,R2然/分；Bp15D/g4nrnH-$1.4W.PS汾；阪3分.

17、右例I頸都可拒及一腫大琳巴睛，大小的51皿質(zhì)切，境界情題,活動(dòng)度可，無壓痛，左網(wǎng)頸部及鎖骨上天及腫天淋巴結(jié)衛(wèi)雙下肺叩濁，呼吸音減低,HM叩呈清音.呼啜音清.未反干濕性啰音及阿度摩擦音腹軾.有壓痛.反跳痛,以左上膜為著，肝區(qū)叩痛.斯鳴音訥冷伊入浣診斷；1,骨轉(zhuǎn)移搐原點(diǎn)性肺寤可能件大N甲狀蹤占校3.高血壓病2段蟲犍尿病2理5.慢性淺表性胃炎診療且至過:入院后完善先項(xiàng)檢音,胸水錯(cuò)塊提示腺癌.明碉診斷為師腺癌肝轉(zhuǎn)移多發(fā)學(xué)轉(zhuǎn)移雙惻1固腔積據(jù)先后給予雙惻胸腔置售引溝左山胸腔共族出演如Q顯胸水，右心卡底共放出約300r胸水用腺化療禁忌后，分別于2012-11-09、012-二1-二疥胭腔化療;京，恩度區(qū)理野

18、順汨8陽民工山八14結(jié)了金身靜脈化療.培美曲塞U.區(qū)di過程順利患者癥狀磅布明顯貯特,君者全棄多處痔盾，給予美艷康定對(duì)品止痛冷療，疼痛控制可口出院醫(yī)囑；Id型奏口服善存1片/天，并繼續(xù)行保肝治療，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食，預(yù)防感染；2 .繼續(xù)口朋奧施康定SOing址如止痛治療，并高纖維飲食防止便秘.如疼痛加重或有惡心、便秘等不適，門診復(fù)診。3 .每周復(fù)查血常規(guī)1-2次，如有異常，及時(shí)就診；之技討劃于2QL2T2-叱行下周期化療，請(qǐng)?zhí)崆靶叹?，?lián)系電話5,出院帶藥工甘草酸二胺順溶膠囊50mgX2盒,3粒/次，3次/天多稀磷脂酰膽堿300X2盒，2粒/次，3次/天。癌痛病歷檢查要點(diǎn)1滴定記錄及日常病程記錄書寫2