鼠疫的臨床表現(xiàn)和診治.總結(jié)

1、鼠疫的臨床表現(xiàn)及診治北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元本節(jié)課主要講授鼠疫的臨床表現(xiàn)。鼠疫它的潛伏期一般為2 8天，主要有三種臨床表現(xiàn)。第一，腺鼠疫最為常見，可以突然寒戰(zhàn)， 高熱、體溫達(dá)到 39 40，甚至 42，頭痛，局部淋巴結(jié)腫大，大概是1 10 cm ，呈單個(gè)或者是成串的不規(guī)定的結(jié)節(jié)，堅(jiān)實(shí)無(wú)波動(dòng)， 表面皮膚紅腫，有明顯的疼痛和壓痛及拒觸摸，常因劇痛而不能活動(dòng)。這種腫大的淋巴結(jié)還可以出現(xiàn)粘連。淋巴結(jié)周圍組織明顯水腫，有明顯的全身中毒癥狀，包括顏面潮紅，結(jié)膜充血，高度無(wú)力，煩燥不安，嗜睡，血壓常下降。肝脾?？捎|及，有壓痛。這張圖片上可以看到患者的頸部淋巴結(jié)腫大，表面紅腫，有黑色的滲出液，高出皮膚；非常疼痛

2、。這張圖是腹股溝的淋巴結(jié)腫大，也是高出皮膚，表面紅腫，周圍界限不清楚。這張圖是腋窩的淋巴結(jié)腫大，也是高出皮膚，表面有壞死。這張圖也是腫大的淋巴結(jié)。這張圖是局部的淋巴結(jié)的腫大，表面有滲出，出血，壞死。第二個(gè)臨床表現(xiàn)是肺鼠疫。它可以由腺鼠疫血行傳播引起。也可以吸入帶菌的飛沫、塵埃而引起。 病人有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血性膿痰，呼吸急促，發(fā)紺，肺底可有少許水泡音。胸片常示支氣管肺炎或?qū)嵶?，痰中含菌，到腺鼠疫的時(shí)候全身中毒癥狀極其嚴(yán)重，可以脈搏細(xì)數(shù)，呼吸淺表，四肢冰冷，可以伴隨著休克的表現(xiàn)。這張圖片是肺的左下葉，肺部出現(xiàn)嚴(yán)重的改變。敗血癥鼠疫。第三個(gè)臨床表現(xiàn)就是第三種類型，敗血癥鼠疫。 敗血癥鼠疫它是菌

3、血癥，為各型鼠疫都共有的。發(fā)生菌血癥時(shí)，鼠疫在血液當(dāng)中繁殖釋放毒素，就發(fā)展成為敗血癥，桿菌在血中大量繁殖，在血液涂片上可以檢查到革蘭氏染色陰性的耶爾森氏桿菌。少數(shù)病人可以沒有原發(fā)的病灶，就是沒有腺鼠疫，也沒有肺鼠疫。 剛開始就表現(xiàn)為極嚴(yán)重的全身中毒癥狀，高熱達(dá)到41、 42，病人呢神志昏迷、出現(xiàn)瞻望、說胡話，可以出現(xiàn)廣泛的出血，出現(xiàn)循環(huán)和呼吸衰竭，脈搏非?？欤闹?，血壓下降。呼吸衰竭病人氧飽和度、 氧分壓下降， 這種病人病情進(jìn)展的非常快，常在2 3天之內(nèi)就發(fā)生死亡，出現(xiàn)口唇發(fā)紺，四肢發(fā)紺。還可以出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑。死后皮膚呈黑紫色，所以說臨床上鼠疫常被稱為黑死病。這個(gè)病人皮膚上全部都是出血，瘀

4、點(diǎn)、瘀斑，呈黑顏色。這張圖片可見，病人的手部皮膚出血，出現(xiàn)顏色變黑。而且手掌上還有新鮮的出血，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這個(gè)也會(huì)變黑。除了上文提到的腺鼠疫、肺鼠疫和敗血性鼠疫以外，還可以有其他部位的鼠疫，比如，腦膜腦炎型、皮膚型、眼結(jié)膜型、咽型和腸型。這種病人各個(gè)不同的部位有不同的特點(diǎn)。腦膜腦炎型病人可以有高熱、驚厥等，腦脊液檢查的時(shí)候，處于細(xì)菌樣的改變，外觀渾濁，糖和氯化物值是降低的，蛋白升高。皮膚型、眼結(jié)膜型主要是在皮膚上出現(xiàn)有皮膚型的，一般瘀點(diǎn)可以融合成片，眼結(jié)膜也可以出現(xiàn)眼瘀點(diǎn)、瘀斑，還可出現(xiàn)咽部紅腫等，腸型病人反復(fù)的腹瀉、高熱。這張圖片是皮膚型鼠疫。大量的皮疹實(shí)際是瘀點(diǎn)、瘀斑，這種疹子可以融合

5、成片。在實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)中， 鼠疫桿菌感染的病人， 他血中的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯地上升。可見有中毒顆粒。嚴(yán)重者白細(xì)胞升高非常高，達(dá)到2萬(wàn)、 3萬(wàn)，可呈類白血病樣反應(yīng)。病變部位的標(biāo)本進(jìn)行涂片或者培養(yǎng)，可以找到革蘭氏陰性桿菌，可以找到病原菌。鼠疫的診斷與鑒別診斷。首先鼠疫流行病學(xué)史是非常重要的，到過疫區(qū)的急性淋巴腺炎患者，應(yīng)該懷疑本病。 這個(gè)地方曾經(jīng)流行過鼠疫，或這個(gè)地方正在流行鼠疫，去了以后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒、局部淋巴結(jié)有壓痛， 應(yīng)該非常注意并考慮是否感染鼠疫。全身中毒癥狀及局部癥狀嚴(yán)重是本病的特點(diǎn)。一般情況，淋巴結(jié)腫大的時(shí)候全身中毒癥狀不太嚴(yán)重，腺鼠疫的病人局部癥狀紅腫、壓痛非常明顯，同時(shí)全

6、身發(fā)高燒，精神萎靡、全身中毒癥狀非常嚴(yán)重，這是需要注意的。在鼠疫流行的末期，或者接種過疫苗者臨床癥狀可以減輕。確診還是需要做病原學(xué)的診斷。第一，淋巴結(jié)的穿刺液，還可以取血液、腦脊液，痰等做涂片和培養(yǎng)。 還可以用酶原免疫法檢測(cè)血中的F1，抗原陽(yáng)性率比較高。 還可以用PCR 方法檢測(cè)特異性的核酸，特異性和靈敏度都比較好。這張圖是在涂片當(dāng)中看到的鼠疫桿菌。這張圖也是鼠疫桿菌。這張圖片也是革蘭氏陰性的鼠疫桿菌。首先要與急性淋巴腺炎相鑒別。如果感冒了或者是感染了其他病原菌可以出現(xiàn)急性的淋巴結(jié)炎。那么首先一點(diǎn)非常重要的就是有鼠疫感染的可能性。如果沒有可能，基本排除。也就是說這個(gè)病人也沒到外地去，就住在城市

7、里面， 感冒了出現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大， 或者其他的原因出現(xiàn)細(xì)菌感染， 出現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大， 那么這種情況是單純性的淋巴結(jié)炎，一般不考慮鼠疫。鼠疫有一個(gè)特點(diǎn)， 就是局部的淋巴結(jié)腫大的疼痛和紅腫非常明顯，同時(shí)全身癥狀也非常明顯，病人高熱、精神差、食欲減退。而一般的急性淋巴結(jié)炎，局部癥狀也比較輕，全身癥狀也相對(duì)比較輕。 但是如果這個(gè)病人剛從鼠疫的疫源地出差回來或者旅游回來，在幾天之內(nèi)出現(xiàn)了淋巴結(jié)炎，然后出現(xiàn)了精神萎靡、發(fā)燒、局部的淋巴結(jié)腫大，應(yīng)該高度地警惕，即使他感冒了也應(yīng)該高度考慮是不是有感染鼠疫的這種危險(xiǎn)性。如果病情發(fā)展出現(xiàn)了咳嗽、 咳痰，胸片有陰影，病人發(fā)燒不退， 一般的抗生素使用無(wú)效的時(shí)候，或者病人

8、出現(xiàn)了敗血癥的癥狀，全身皮膚花斑，有瘀點(diǎn)、瘀斑，血壓下降，四肢厥冷，還有脈搏加快或者下降，都應(yīng)該考慮是否有鼠疫的可能性。對(duì)于鼠疫的治療，第一就是要嚴(yán)格的隔離，首先病室要滅鼠，主要說說是基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等，這些地方首先在病室滅鼠、滅蚤，因?yàn)椴∪俗∵M(jìn)去以后，這個(gè)病房里面有老鼠的時(shí)候，它可以攜帶鼠疫病原菌，而通過老鼠身上的跳蚤傳播給其他人。前文提到流行病學(xué)的時(shí)候，就要通過老鼠的鼠蚤來傳播其他人，所以必須要嚴(yán)格的隔離，病室里面不能有老鼠，不能有跳蚤。病人的排泄物應(yīng)該徹底消毒。醫(yī)護(hù)人員要做好防護(hù)，穿防護(hù)服，戴口罩，并且要戴眼鏡，同時(shí)要立刻報(bào)告疫情。淋巴結(jié)鼠疫，就是腺鼠疫，隔離到炎癥消退，肺鼠疫是可以通過

9、呼吸道傳播的，要嚴(yán)格按照呼吸道隔離到痰菌陰性；與鼠疫的病人接觸者應(yīng)該隔離9天。對(duì)于鼠疫的治療首先是抗菌藥物的治療。應(yīng)該遵循早診斷、早治療、就地治療的原則。及早采取措施， 選用的藥物有鏈霉素、四環(huán)素或者是氯霉素。鏈霉素是首選藥物，它可使病死率降至 5% 以下，成人劑量為每天2 4g ，也就是每一次可以分兩次肌注，每次 1 g ，分兩次肌注。兒童劑量為 30 mg/(kg· d)，分 2 次肌注。大多數(shù)病人 3天內(nèi)可以迅速退熱，但是淋巴結(jié)內(nèi)仍有活菌，它的療程為10天。氯霉素 60 mg/(kg · d)，分 4 次口服或者靜脈滴注， 熱退后減至 30 mg/(kg·

10、d)，連用 10天。目前認(rèn)為頭孢曲松和環(huán)丙沙星療效好，其次為氨芐西林。對(duì)癥支持療法，補(bǔ)液、降溫、輸血或血漿，這都是非常好的辦法，比如說病人體溫非常高，可以用物理降溫，也可以用藥物降溫。病人要進(jìn)行補(bǔ)充液體，特別是大汗病人，休克病人要進(jìn)行補(bǔ)液， 并搶救休克，同時(shí)要增加病人的抵抗力，要給病人輸血或者血漿，中毒癥狀非常嚴(yán)重的患者可以考慮加用腎上腺皮質(zhì)激素滴注，可以用甲強(qiáng)的松龍40 mg 或者 60mg 。淋巴腺炎一般不需局部處理，但是如果是個(gè)淋巴腺炎已經(jīng)液化了，也可以切開引流。預(yù)防對(duì)于這個(gè)動(dòng)物間的鼠疫是關(guān)鍵。 所以說疫區(qū)工作者應(yīng)注意個(gè)人的預(yù)防。 甲醛滅活的菌苗可用于疫區(qū)居留者，與野鼠有接觸或者鼠疫實(shí)驗(yàn)

11、室的工作人員 , 即這種滅活菌苗對(duì)疫區(qū)的居留者， 或者與野鼠有接觸者或者鼠疫實(shí)驗(yàn)室的工作人員， 可以進(jìn)行使用。 它的保護(hù)時(shí)間是一年。繼續(xù)暴露者每6個(gè)月要加強(qiáng)進(jìn)行注射一次。減毒活疫苗和F1它就是鼠疫F1抗原抗體，提取出來的疫苗也可進(jìn)行應(yīng)用。這是旱獺的洞。從圖片可以看到，首先要消滅傳染源，并且感染鼠疫的旱獺要清除。到野外去的時(shí)候，特別到疫區(qū)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了死的旱獺，死的動(dòng)物都要焚燒并埋掉。這樣圖片顯示的是，在這個(gè)疫區(qū)里面發(fā)現(xiàn)有這種旱獺，然后死的旱獺都要進(jìn)行處理，大家都要穿上防護(hù)服，然后全部都要給它扔到這個(gè)車?yán)锩婕蟹贌?。鼠疫桿菌有可能作為生物武器，所以說在這方面應(yīng)該提高警惕，防止恐怖分子在這方面進(jìn)行

12、破壞。典型病例：患者，男，29 歲，內(nèi)蒙人， 1948 年 8 月 20日來到醫(yī)院，因兩天來右側(cè)腹股溝部劇痛、高熱來本院就診。他于 3天前由內(nèi)蒙來京， 途中突然發(fā)病，體溫 41 ，脈搏 130 次 /min ，呼吸接近 30次 /min，收縮壓 97 mm Hg，重病容，煩躁不安，脈搏細(xì)弱。 右腹股溝淋巴結(jié)約5 cm 邊界不清， 明顯紅腫， 周圍組織明顯水腫， 拒按， 無(wú)波動(dòng)。淋巴腺收取發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌。內(nèi)蒙是一個(gè)鼠疫的疫區(qū)， 病人來了以后有腹股溝淋巴結(jié)的腫大，同時(shí)在淋巴液抽取液里面發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，同時(shí)伴有高熱，脈搏細(xì)弱， 局部淋巴結(jié)紅腫，周圍組織明顯的水腫，非常疼痛、拒按，全身中毒癥狀也非常的明顯，同時(shí)病原學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，符合鼠疫的臨床表現(xiàn)。思考題： 1.鼠疫的病原是什么？有什么特點(diǎn)？類傳染?。?.鼠疫臨床上分哪幾型？各有什么表現(xiàn)？2.鼠疫在我國(guó)傳染病防治法上屬于哪4.鼠疫的診斷依據(jù)是什么？5.鼠疫病人如何處理及治療？書是我們時(shí)代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫(kù)烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍