上消化道出血護(hù)理常規(guī)

1、歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11上消化道出血護(hù)理常規(guī)時(shí)間：2021.03. 11創(chuàng)作：歐陽音上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包 括食管、胃、十二指腸和胰、膽病變的出血，以及 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血的病因可為 上消化道疾病或全身性疾病。二、臨床特點(diǎn)嘔血、黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循 環(huán)衰竭。三、護(hù)理評(píng)估1. 詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管 疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病 及血管性疾病等。2評(píng)估患者嘔血與黑便的量、顏色和性狀，判斷出 血的量、部位及時(shí)間。3評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng) 估有無失血性周圍循

2、環(huán)衰竭。4了解患者的飲食習(xí)慣、用藥情況、工作性質(zhì)，評(píng)歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。!1! 補(bǔ)充血容量；止血；五、常用護(hù)理診斷、護(hù)理問題1. 潛在并發(fā)癥：血容量不足；2. 活動(dòng)無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)；3恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)；4知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及 其防治的知識(shí)。五、護(hù)理措施（）體位與休息少量出血（V70毫升）僅有黑便者，臥床休息，可 下床上廁所；出血量250毫升者臥床休息，活動(dòng) 有人幫助；出血量1000毫升者，絕對(duì)臥床休息， 保持安靜，生活不

3、能自理，需在床上大小便。宜取 平臥，大出血時(shí)將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，保持呼吸 道通暢，給予吸氧。必要時(shí)使用負(fù)壓吸引器清理呼 吸道。（二）飲食護(hù)理歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，急性大出血伴惡 心、嘔吐者應(yīng)禁食。出血停止后12天后方可進(jìn) 高熱量、高維生素流質(zhì)。對(duì)僅有黑糞者或無明顯活 動(dòng)性出血者，可選用溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后 改為無渣半流飲食，逐漸過渡至軟食，開始少量多 餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬 菜，避免刺激性食物和

4、飲料，如咖啡、濃茶等。避 免進(jìn)硬食和帶刺食物，如魚、排骨、花生、核桃 等，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管黏膜而再次出 血。(三) 病情觀察(1) 病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神 和意識(shí)狀態(tài)；嘔血、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴 隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈 充盈情況;24小時(shí)出人量，尤其是尿量(2) 出血量的估計(jì)根據(jù)嘔血與黑糞的情況估計(jì):一般來說， 糞便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量510ml ; 出現(xiàn)成形黑糞者，提示每日出血量在50100ml ; 胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml可引起嘔血。歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021

5、.03.112021.03.11 根據(jù)全身癥狀估計(jì)：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提 示出血量較少;一次出血量400mI時(shí)為血容量輕度 減少，可由組織間液與脾臟儲(chǔ)存的血液所補(bǔ)充，一 般不引起全身癥狀；出血量在400500ml,可出現(xiàn) 全身癥狀，如頭暈、心悸、乏等；若短時(shí)間內(nèi)出血 量超過全身血量的20%(1000ml)時(shí)，出現(xiàn)口渴、出 冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓80mmhg ,心 率120次/分，需積極搶救。給予輸血，酌情給林 格液、右旋糖酊或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)足血 容量(3)判斷是否繼續(xù)出血和預(yù)測再出血：出現(xiàn)以下征象 認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)

6、嘔血及(或)黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至 嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢 進(jìn)。 雖經(jīng)輸血、補(bǔ)液，臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護(hù)發(fā) 現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭未能改善。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下 降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增加。歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超 過34天者或再次升高。一般來說，一次出血后 48小時(shí)以上未再出血，再出血的可能性??；而過去 有多次大量出血史、本次出血量大24小時(shí)內(nèi)反復(fù) 大量出血、出血原因?yàn)槭彻?、胃底靜脈曲張破裂 者，再出血可能性較

7、大。（四）、心理護(hù)理及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。 解釋各項(xiàng)檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病 人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。（五）、大出血用藥護(hù)理（1）立即配血，建立兩條以上靜脈通路，盡快用大 號(hào)針靜脈輸液，必要時(shí)靜脈切開；（2）應(yīng)用止血藥物時(shí)需注意觀察不良反應(yīng)，如血管 加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌 梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強(qiáng) 巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制速度，原 則要24小時(shí)緩慢均勻輸人。（六）、安全的護(hù)理輕癥病人可起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編20

8、21.03.112021.03.11但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁 所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、 站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥 床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí) 改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以 保護(hù)。（七）、生活護(hù)理限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活 動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床 者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后 及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保 護(hù)。（八）、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理潛在并發(fā)癥（血容量不足）有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng) 傷、窒息、誤吸具體護(hù)理詳見護(hù)理常規(guī) 霍孝蓉版P

9、34到35頁六、健康指導(dǎo)1. 疾病預(yù)防指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī) 律；進(jìn)營養(yǎng)豐富、容易消化的食物；避免過饑或暴 飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11產(chǎn)氣多的食物、飲料；應(yīng)戒煙、戒酒。生活起居 規(guī)律，保持樂觀情緒；避免緊張勞累；遵醫(yī)囑服 藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。2. 疾病知識(shí)指導(dǎo)引起上消化道出血的原因很多， 幫助病人和家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，減少再 度出血的危險(xiǎn)。3. 病情監(jiān)測指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血 征象及應(yīng)急措施：出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔 血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持安靜，減少身體 活動(dòng)；嘔吐時(shí)取臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。 慢性病者定期門診隨訪。1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)