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文檔簡介

1、健康情況申報卡您好！為有效防控新冠肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您及共同生活人員近期的健康狀況，非常感謝！姓 名： 身份證號碼： 聯(lián)系電話： 現(xiàn)居住地址：_緊急聯(lián)系人： 緊急聯(lián)系人電話號碼： 1. 過去 14 天內(nèi)，您是否有出現(xiàn)以下癥狀，請在相應(yīng)“”中劃“”。 發(fā) 熱（37.3） 咳 嗽 嗓子痛（咽痛） 胸 悶 呼吸困難 其它癥狀 無上述癥狀 2. 您過去 14 天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎疑似病例、確診病例和無癥狀感染者的人員？ 否 是，最后接觸時間： 月 日 3. 您過去 14 天內(nèi)是否有疫情高、中風(fēng)險區(qū)及境外旅居史？ 否 是 涉及疫情地： 省市； 境外地點：_；隔離期是否已滿：_；

2、返蓉時間： 月 日；返蓉交通工具：_航班號（車次、車牌號）4. 您過去 14天內(nèi)是否接觸過高、中風(fēng)險區(qū)高危人員或境外抵蓉人員？ 否 是，最后往來時間： 月 日 5. 您的共同生活人員14 天內(nèi)是否出現(xiàn)相關(guān)癥狀？ 無相關(guān)癥狀 有相關(guān)癥狀（請?zhí)顚懮矸菪畔⒉⒄盏?條表述填寫其具體癥狀）：6. 您的共同生活人員過去 14 天行蹤及接觸人員情況： 無相關(guān)接觸史 有相關(guān)接觸史（請?zhí)顚懫渖矸菪畔ⅰ⒔佑|類別及接觸時間）： 無相關(guān)旅居史 有相關(guān)旅居史（請?zhí)顚懫渖矸菪畔?、旅居地省市及返蓉時間）：7. 您現(xiàn)有電子健康證明: （請在相應(yīng)“”中劃“”）天府健康通（健康碼） （綠碼 黃碼 紅碼） 國家政務(wù)服務(wù)平臺（健康碼）（綠碼 黃碼 紅碼）8. 是否需要提供核酸檢測證明材料？_我已閱知本申報表所列事項，并確認(rèn)以上申報內(nèi)容準(zhǔn)確真實。如有不實

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