社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療 課件

1、CAP：是指機(jī)體在社區(qū)環(huán)境中受微生：是指機(jī)體在社區(qū)環(huán)境中受微生物感染而發(fā)生的肺炎，需要排除在醫(yī)物感染而發(fā)生的肺炎，需要排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎或在院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎或在社區(qū)獲得，而因其他原因住院而發(fā)病社區(qū)獲得，而因其他原因住院而發(fā)病的肺炎的肺炎l美國(guó)：美國(guó)：CAP發(fā)病率為發(fā)病率為258/10萬；萬；65歲以上需要?dú)q以上需要住院住院692/10萬；直接和簡(jiǎn)接損失達(dá)萬；直接和簡(jiǎn)接損失達(dá)200億美元億美元l英國(guó)：每年用于英國(guó)：每年用于CAP的治療費(fèi)用達(dá)的治療費(fèi)用達(dá)44億英鎊，億英鎊，其中其中32%患者需要住院治療患者需要住院治療l中國(guó)：中國(guó)：250萬萬/年年CAP65%12%2

2、%1%3%7%1%4%3%2%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌GNB其他致病菌支原體衣原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒不明社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌 其他致病菌包括其他致病菌包括: 卡他莫拉菌卡他莫拉菌, A組鏈球菌組鏈球菌, 奈瑟氏腦膜炎球菌奈瑟氏腦膜炎球菌, 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌l肺炎鏈球菌盡管發(fā)病率在下降，但仍是主要病肺炎鏈球菌盡管發(fā)病率在下降，但仍是主要病原菌原菌l非典型病原體發(fā)病率在上升，支原體和依原體非典型病原體發(fā)病率在上升，支原體和依原體占占2030%lCOPD患者常見流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌患者常見流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌為

3、重要病原菌為重要病原菌l囊性肺纖維化、免疫抑制和支氣管擴(kuò)張患者常囊性肺纖維化、免疫抑制和支氣管擴(kuò)張患者常以銅綠假單孢菌多見以銅綠假單孢菌多見lMRSA正成為正成為CAP的重要病原菌的重要病原菌l耐藥肺炎鏈球菌（耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）在增加，對(duì)）在增加，對(duì)代喹代喹諾酮類和萬古霉素敏感諾酮類和萬古霉素敏感l(wèi)流感嗜血桿菌產(chǎn)流感嗜血桿菌產(chǎn)TME-1酶，對(duì)酶抑制、酶，對(duì)酶抑制、代頭代頭孢和喹諾酮類敏感孢和喹諾酮類敏感l(wèi)卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌90%以上產(chǎn)以上產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，對(duì)酶抑內(nèi)酰胺酶，對(duì)酶抑制、制、和和代頭孢和喹諾酮類敏感代頭孢和喹諾酮類敏感2021/5/711l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被

4、決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:36:12 AMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月

5、8日星期二2022-3-82022-3-82022-3-8l15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-82022-3-8March 8, 2022l17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-8 患患 者者 環(huán)環(huán) 境境空氣空氣 帶菌者帶菌者l新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛l發(fā)熱發(fā)熱38度度l肺實(shí)變體

6、征和或濕性羅音肺實(shí)變體征和或濕性羅音l白細(xì)胞白細(xì)胞10109/L或或4109/L；伴或不伴核；伴或不伴核左移左移四項(xiàng)中任一項(xiàng)四項(xiàng)中任一項(xiàng)胸部胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或新進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變，伴或不線檢查顯示新出現(xiàn)或新進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變，伴或不伴胸腔積液，排除肺水腫、肺不張、肺栓塞、腫瘤等病變伴胸腔積液，排除肺水腫、肺不張、肺栓塞、腫瘤等病變+l需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣l48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大50%50%l感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物4h4hl急性腎衰，尿量急性腎衰，尿量80ml/4h22g/dlg/dll呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分分lPaO

7、PaO2 2/FiO/FiO2 2250250l雙側(cè)或多葉炎癥雙側(cè)或多葉炎癥l收縮壓收縮壓90mmHg90mmHgl舒張壓舒張壓60mmHg7天、營(yíng)養(yǎng)不良等天、營(yíng)養(yǎng)不良等l推薦用藥：靜脈抗假單胞推薦用藥：靜脈抗假單胞 -內(nèi)酰胺類（頭孢吡內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、哌拉西林肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南）舒巴坦、亞胺培南、美羅培南）+靜脈抗假單胞靜脈抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）l靜脈抗假單胞靜脈抗假單胞 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+靜脈氨基糖苷類靜脈氨基糖苷類+大大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)內(nèi)酯類/非抗假單胞喹諾酮類

8、非抗假單胞喹諾酮類 病原體病原體 治療治療肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腸道腸道GNBGNB金葡菌金葡菌肺炎衣原體肺炎衣原體其它其它靜脈靜脈內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）（頭孢噻肟、頭孢曲松）靜脈靜脈大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）或或靜脈靜脈氟喹諾酮氟喹諾酮組：需要入住組：需要入住ICU的重癥肺炎的重癥肺炎 病原體病原體 治療治療前述所有病原體前述所有病原體 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌靜脈靜脈抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、酶抑制劑類）酶抑制劑類）靜脈靜脈抗假單胞菌喹諾酮抗假單胞菌喹諾酮（環(huán)丙

9、）（環(huán)丙）或或靜脈靜脈抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類靜脈靜脈氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）2001病原體病原體病原體（細(xì)菌、分枝桿菌、病原體（細(xì)菌、分枝桿菌、病毒、真菌）耐藥；病毒、真菌）耐藥；抗生素強(qiáng)度不夠抗生素強(qiáng)度不夠診斷診斷可能漏診了肺膨脹不全、肺栓塞可能漏診了肺膨脹不全、肺栓塞ARDS、肺出血、肺出血、其他基礎(chǔ)疾病及腫瘤其他基礎(chǔ)疾病及腫瘤并發(fā)癥并發(fā)癥膿胸或肺膿腫、膿胸或肺膿腫、艱難梭菌結(jié)腸炎、艱難梭菌結(jié)腸炎、隱性感染、隱性感染、藥物熱藥物熱初始抗生素治療后，患者無臨床反應(yīng)的可能原因初始抗生素治療后，患者無臨床反應(yīng)的可能原因l1999美國(guó)美國(guó)CDC肺炎鏈球菌

10、耐藥工作組主張呼吸肺炎鏈球菌耐藥工作組主張呼吸喹諾酮類僅用于喹諾酮類僅用于:l大環(huán)內(nèi)酯類和大環(huán)內(nèi)酯類和 -內(nèi)酰胺類治療無效或過敏內(nèi)酰胺類治療無效或過敏l高水平高水平PRSP(MIC4 g/ml)感染患者感染患者l擔(dān)心耐藥和交叉耐藥，但近年來已有松動(dòng)擔(dān)心耐藥和交叉耐藥，但近年來已有松動(dòng)l感染癥狀感染癥狀/體征消除體征消除l體溫體溫 38.3 ClWBC 250l肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌性肺炎療程肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌性肺炎療程710天；肺炎支原天；肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎療程體和肺炎衣原體肺炎療程1014天；免疫健全宿主軍團(tuán)天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌肺炎菌肺炎710天；免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程天；免

11、疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程l還需考慮基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥、疾病嚴(yán)重程度還需考慮基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥、疾病嚴(yán)重程度 經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：(1)體溫正常超過體溫正常超過24 h；(2)平靜時(shí)心率平靜時(shí)心率100次次min；(3)平靜時(shí)平靜時(shí)呼吸呼吸24次次min；(4)收縮壓收縮壓90 mm Hg；(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常；不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常；(6)可以可以接受口服藥物治療，無精神障礙

12、等情況。接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。20062006年年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南l14天天l住院費(fèi)用住院費(fèi)用8000元元感染感染 膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克膿毒性休克 MODS或或MOF康復(fù)康復(fù)死亡死亡細(xì)菌內(nèi)毒素、細(xì)菌內(nèi)毒素、外毒素和由此外毒素和由此誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥胞因子和炎癥介質(zhì)介質(zhì)謝謝謝謝!l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/8/2022 5:36:14 AMl11、人總是珍惜為得到。22.3.8*Mar-228-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, March 08, 2022l13、生氣