電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)功能分級評價自評6級目標需完善工作

1、電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)功能分級評價自評6級目標需完善工作 一、建立系統(tǒng) 1、 臨床藥學系統(tǒng)。 處方點評功能、藥物不良反應上報接收功能。 1 能夠接收醫(yī)生藥物不良反應上報 2 具有處方評價抽查、記錄工具對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄 3 處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡傳輸給門診和病房醫(yī)師 4 對用藥不良反應可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫 2、 知識庫管理系統(tǒng)。 1 病房醫(yī)生查閱報告時能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢驗結(jié)果對比等自動審核并給出提示邏輯規(guī)則待明確如何與知識庫結(jié)合 2 病房醫(yī)生查閱報告時根據(jù)檢驗結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議 3 病房醫(yī)生下達申請檢查時可根據(jù)診斷等信息和知識庫臨床路徑

2、給出檢查項目建議 4 醫(yī)師查閱報告時能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動審核并給出提示。 5 可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議 6 具有醫(yī)師、護士共享的科室醫(yī)療指南 7 具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢 8 具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關(guān)聯(lián)的知識庫內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識藥品、檢驗等 9 可訪問全院統(tǒng)一的能夠與醫(yī)囑、檢驗、藥品的信息緊密結(jié)合的知識庫 10 有可在醫(yī)療過程中自動進行校驗的知識庫內(nèi)容 11 在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中能夠提供問題對應的解釋、處理建議內(nèi)容 12 具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供

3、診斷方案 13 門診醫(yī)生查看檢查報告時具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別 14 門診病歷能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中 15 檢查系統(tǒng)記錄檢查結(jié)果時具有自動判斷知識庫如心電圖分析、心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等 16 檢查系統(tǒng)知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進行判斷和提示 17 標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行核對防止標本差錯 18 檢驗系統(tǒng)有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行結(jié)果核對分析的知識庫并能夠提供相關(guān)提示 19 監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠自動進行自定義的評分計算處理根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示2

4、0 監(jiān)護系統(tǒng)具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行檢測結(jié)果分析的知識庫 21 血庫系統(tǒng)具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具 22 對用藥不良反應可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫 3、 身份認證、電子簽名系統(tǒng)。 1 醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證 2 病房病歷有法律認可的可靠電子簽名 3 門診病歷有法律認可的可靠電子簽名 4 檢查報告要求具有法律認可的可靠電子簽名 5 所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 6 重點電子病歷相關(guān)記錄門診、病房、檢查、檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳 4、 建

5、立治療科室信息管理系統(tǒng)。 1 治療申請、預約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費部門共享 2 具有自動的預約提醒功能 3 可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用 4 治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問有數(shù)據(jù)交換接口、 5 治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系 6 在必要的治療項目中可根據(jù)檢驗結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議 7 治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄 8 對于高風險治療有警示和必要的核查 9 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 5、 歷史病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)。 1 住院歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱 2 住院病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志 3 門診歷史病歷完成數(shù)字化存儲并可查閱

6、 4 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 二、完善系統(tǒng) 1、 病房cis系統(tǒng) 解決住院部份問題 1 病房醫(yī)生能夠接收到處方點評的反饋。 2 病房醫(yī)生對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能 3 病房醫(yī)生下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑要求自動對比路徑執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 4 病房醫(yī)生下達檢驗申請時有適應癥、標本、作用提示 5 病房醫(yī)生下達檢驗申請時可根據(jù)診斷等信息和知識庫臨床路徑給出檢驗項目建議 6 病房醫(yī)生下達檢驗申請醫(yī)囑時能查詢臨床醫(yī)療記錄能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行自動審核并針對問題申請給出提示 7 病房醫(yī)生查閱報告時能夠根據(jù)結(jié)果和患

7、者診斷、生理指標、歷史檢驗結(jié)果對比等自動審核并給出提示邏輯規(guī)則待明確如何與知識庫結(jié)合 8 病房醫(yī)生查閱報告時根據(jù)檢驗結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議 9 病房醫(yī)生下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項 10 病房醫(yī)生下達申請檢查時可根據(jù)診斷等信息和知識庫臨床路徑給出檢查項目建議 11 病房醫(yī)生下達申請醫(yī)囑時能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進行自動檢查并提示邏輯規(guī)則待明確 12 病房檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約。 13 利用pacs接口檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看功能 14 查閱報告時能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動審核并給出提示。

8、邏輯規(guī)則待明確 15 病房醫(yī)生查看報告時可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議 16 配血、血液使用記錄、輸血反應等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng) 17 系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示 18 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 2、 門診cis系統(tǒng) 1 能夠接收到處方點評的反饋 2 就診數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容 3 發(fā)生藥物不良反應時能夠有記錄與上報處理功能 4 下達檢驗申請時有適應癥、標本采集、檢查意義提示 5 下達檢驗申請單時能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗結(jié)果等進行自

9、動檢查并提示 6 檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤 7 具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案 8 查閱檢驗報告時能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢驗結(jié)果對比等自動檢查并給出提示邏輯規(guī)則待明確 9 可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果 10 出現(xiàn)危急值時能夠隨時通知申請醫(yī)師。 11 下達檢查申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能 12 檢查申請后可隨時跟蹤檢查進展情況 13 查閱報告或圖像時能夠給出測量結(jié)果參考范圍 14 查閱報告時能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動檢查并給出提示 15 在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過

10、程和結(jié)果 16 具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別 17 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 3、 門診電子病歷 1 書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預診采集的數(shù)據(jù) 2 書寫病歷記錄并在全院共享 3 書寫病歷時可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息 4 病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項 5 能夠全院共享和進行內(nèi)容檢索 6 病歷書寫有智能提示功能可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式 7 能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能 8 病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理 9 病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志 10 有法律認可的

11、可靠電子簽名 11 能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中 12 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 4、 護理系統(tǒng) 1 可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理 2 入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理 3 書寫入院評估時有智能模版 4 有患者檢查等跟蹤 5 對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示 6 有護理計劃模版并可按時間提醒 7 護理記錄生成與臨床路徑相銜接可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合 8 具有分塊安全控制機制和訪問日志以保障分組護理時信息的安全性 9 有法律認可的可靠電子簽名 10 系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設定的護理評估 11 配血、

12、血液使用記錄、輸血反應等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng) 12 系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示 13 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 5、 護理監(jiān)護系統(tǒng) 1 監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并報警 2 能夠提供1種以上風險評分功能 3 監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠自動進行自定義的評分計算處理根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示 4 具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行檢測結(jié)果分析的知識庫 5 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 6、 手術(shù)系統(tǒng) 1 根據(jù)檢驗結(jié)果和知識庫

13、對高風險手術(shù)能給出警示 2 具有對手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能 3 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 7、 藥品管理系統(tǒng) 1 藥房能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù) 2 能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查 3 具有處方評價抽查、記錄工具對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄 4 藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示 5 門診藥房能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進行藥品使用核查 6 藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示 7 住院藥房能夠根據(jù)臨床路徑進行藥品的準備 8、 電子病歷 1 可進行病歷內(nèi)容檢索2 病房病歷有法律認

14、可的可靠電子簽名 3 能夠?qū)⑴R床路徑有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中 4 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 9、 Pacs系統(tǒng)、檢查系統(tǒng) 待解決問題 1 建立全院統(tǒng)一的檢查安排表并支持自動預約。 2 提供檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看接口 3 臨床醫(yī)生查看報告時提供能夠顯示測量結(jié)果參考范圍功能 4 能自動安排檢查時間 5 可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項并與臨床溝通 6 檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢 7 能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進行預約安排處理 8 能夠?qū)崟r掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài) 9 可結(jié)合其他部門檢查、治療安排、智能提示并動態(tài)安排檢查順序 10 記錄檢查結(jié)果時具有自動

15、判斷知識庫如心電圖分析、心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等 11 知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進行判斷和提示 12 檢查數(shù)據(jù)記錄過程有查詢和跟蹤工具 13 檢查全過程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對與查錯功能具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應的自動核查策略與手段 14 書寫報告過程中有智能提示檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板 15 報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具 16 具有法律認可的可靠電子簽名 17 檢查報告有安全控制機制與訪問日志 18 具有圖像質(zhì)控功能 19 有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制 20 圖像產(chǎn)生過程

16、、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理 21 提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享 22 歷史圖像完成數(shù)字化處理 23 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制 10、 Lis系統(tǒng) 1 臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有采集要求提示與說明 2 標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行核對防止標本差錯 3 能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對避免獲得不正確標本 4 檢驗結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容可達到CDA標準L3 5 有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行結(jié)果核對分析的知識庫并能夠提供相關(guān)提示 6 能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷 7 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制11、 血庫管理系統(tǒng) 1 庫存血液情況供全院共享 2 血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況 3 具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具 4 可按照住院患者情況動態(tài)調(diào)整庫存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當調(diào)整手術(shù)安排 5 配血、血液使用記錄、輸血反應等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng) 6 能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢驗數(shù)據(jù) 7 用血整個過