COPD評(píng)估參考模板

1、COPD評(píng)估篇2015-01-28 編輯:王玉云 來源:醫(yī)脈通醫(yī)脈通編譯整理，轉(zhuǎn)載請(qǐng)務(wù)必注明出處。2014 年GOLD 更新版指南的主要變化是在原第6 章COPD 與并發(fā)癥中增加了關(guān)于支氣管擴(kuò)張的內(nèi)容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）。醫(yī)脈通小編將指南中關(guān)于COPD 的診斷、評(píng)估、治療、管理、并發(fā)癥和ACOS等內(nèi)容進(jìn)行了編譯。上周小編發(fā)布了2014 GOLD指南之COPD診斷篇，今天是COPD的評(píng)估篇。指南下載2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略（更新版）COPD的評(píng)估評(píng)估COPD的目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)患者身體狀況

2、和未來風(fēng)險(xiǎn)事件的影響，以進(jìn)行指導(dǎo)治療。COPD的評(píng)估需考慮疾病的以下方面：·患者癥狀的目前水平；·肺功能異常的嚴(yán)重程度；·急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；·存在的合并癥。癥狀的評(píng)估過去，COPD很大程度上被認(rèn)為是以呼吸急促為特征的疾病。簡(jiǎn)單的呼吸急促評(píng)估方法如mMRC被認(rèn)為足以評(píng)估癥狀。但目前認(rèn)為COPD有多種癥狀。因此，推薦進(jìn)行全面的系統(tǒng)評(píng)估而非僅做呼吸急促評(píng)估。全面的針對(duì)疾病的健康相關(guān)的生活或健康狀況問卷評(píng)估如CRQ和SCRQ太復(fù)雜而難以用于常規(guī)臨床實(shí)踐中，但兩個(gè)較短的綜合評(píng)估（COPD評(píng)估測(cè)試，CAT和COPD控制問卷，CCQ）較適合。COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）C

3、AT是從8個(gè)方面對(duì)COPD患者身體狀況損傷情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分范圍是0-40分，與SGRQ密切相關(guān)。COPD控制問卷（CCQ）1 / 7CCQ包括10項(xiàng)自填問卷，以評(píng)估COPD患者的臨床癥狀控制。雖然COPD的“控制”概念仍存爭(zhēng)議，但CCQ簡(jiǎn)短易執(zhí)行。臨界點(diǎn)的選擇CAT和CCQ可測(cè)量COPD對(duì)系統(tǒng)癥狀的影響，但并未對(duì)患者癥狀進(jìn)行高低分類。SGRQ是最常用的綜合測(cè)量方法；25分在COPD患者中不常見，25分在COPD患者中罕見。在長效支氣管擴(kuò)張劑的臨床研究中，基線時(shí)的SGRQ平均評(píng)分是44分，低于平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差是26。因此，推薦等效SGRQ評(píng)分25分時(shí)作為臨界點(diǎn)，考慮對(duì)包括呼吸困難在內(nèi)的癥狀進(jìn)行

4、常規(guī)治療。CAT的等效臨界點(diǎn)是10分。CCQ的等效臨界點(diǎn)仍未確定，但其范圍似乎是1.0-1.5。mMRC等效臨界點(diǎn)無法計(jì)算，因?yàn)楹?jiǎn)單的呼吸困難的臨界點(diǎn)無法等同于復(fù)制癥狀評(píng)分的臨界點(diǎn)。大多患者SGRQ25分或mMRC2分；但mMRC2分的患者也有多種其它的COPD癥狀。雖然使用mMRC2分作為臨界點(diǎn)足夠評(píng)估呼吸困難癥狀，但其將除呼吸急促外的患者歸類為“幾乎無癥狀。”因此，推薦使用全面癥狀評(píng)分系統(tǒng)。由于mMRC仍廣泛使用，mMRC2分仍用于區(qū)分“呼吸困難癥狀少”和“呼吸困難癥狀多”。但臨床醫(yī)生應(yīng)注意，需評(píng)估其它癥狀。肺功能評(píng)估表1示氣流受限嚴(yán)重程度的分類。特定的肺功能臨界點(diǎn)用于簡(jiǎn)化評(píng)估。應(yīng)在吸入足

5、夠的短效支氣管擴(kuò)張劑后進(jìn)行肺功能檢測(cè)，以降低變化的可能性。表1但FEV1，癥狀和患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量之間的相關(guān)性較小。圖2繪制了吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1下的健康相關(guān)的生活質(zhì)量，與GOLD肺功能分類相疊加。圖中表明，任何一類患者，從身體狀況較好到身體狀況較差的患者，肺功能可能均存在一定的問題。因此，需對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的肺功能評(píng)估。COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估COPD 急性加重的定義是指患者呼吸道癥狀惡化，超出日常變異，并導(dǎo)致藥物治療方案的改變。不同患者急性加重頻率差異很大?；颊哳l繁急性加重（每年2次）的最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)就是既往的急性加重事件。此外，氣流受限程度進(jìn)行性快速惡化也與頻繁的急性加重和死亡風(fēng)

6、險(xiǎn)相關(guān)。因COPD急性加重入院治療與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不良預(yù)后相關(guān)。根據(jù)GOLD肺功能分級(jí)系統(tǒng)，已收集大量患者數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，隨氣流受限程度惡化，急性加重，住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。表2來源于前瞻性大中型臨床研究數(shù)據(jù)。表格并非適用于每例患者，但可清晰說明肺功能水平中急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。粗略而言，雖然20%的GOLD2級(jí)患者（中度氣流受限）可能頻繁急性加重需使用抗生素和/或系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療，但GOLD3級(jí)患者（重度）和GOLD4級(jí)患者（極重度）急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。由于急性加重時(shí)肺功能下降程度，健康狀況惡化程度，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，因此急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估可被視為對(duì)遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的一種評(píng)估。合并癥的評(píng)

7、估由于長期吸煙者在中年常罹患COPD，患者經(jīng)常罹患與吸煙或老齡化相關(guān)的其它疾病。COPD本身具有顯著的肺外（全身）效應(yīng)，包括體重減輕，營養(yǎng)代謝異常以及肌肉骨骼功能異常。后者特征是骨骼肌減少癥（肌肉細(xì)胞缺失）并且其余細(xì)胞功能異常。其原因可能有多種（運(yùn)動(dòng)不足，不良飲食，炎癥，缺氧）并導(dǎo)致COPD患者運(yùn)動(dòng)不耐受和身體狀況不良。重要的是，肌肉骨骼功能異常是運(yùn)動(dòng)不耐受的一個(gè)重要矯正源。COPD患者頻率高發(fā)的合并癥包括心血管疾病，肌肉骨骼功能異常，代謝綜合征，骨質(zhì)疏松癥，抑郁和肺癌。COPD的存在可能增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn)；COPD和肺癌尤其顯著。這些相關(guān)性是由常見風(fēng)險(xiǎn)因素（如吸煙），易感基因還是致癌物清

8、除受損引起的，目前尚不清楚。合并癥可發(fā)生于輕中重度氣流受限患者，獨(dú)立影響死亡率和住院率，需進(jìn)行專門治療。因此，任何COPD患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)并發(fā)癥檢查和合適的治療。此指南對(duì)COPD的診斷，嚴(yán)重程度的評(píng)估和個(gè)體并發(fā)癥的管理適用于COPD及有并發(fā)癥的患者。COPD的綜合評(píng)估要了解COPD對(duì)患者的影響應(yīng)結(jié)合癥狀評(píng)估和肺功能分級(jí)和/或急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估方法如圖1。 圖1 COPD的綜合評(píng)估如上所述，CAT推薦用于癥狀的綜合評(píng)估，CAT評(píng)分10說明癥狀處于高水平。首選對(duì)影響疾病的癥狀進(jìn)行綜合評(píng)估，無mMRC評(píng)分缺乏呼吸困難的影響評(píng)估。使用超過1項(xiàng)評(píng)分方法可能非必須且會(huì)產(chǎn)生混淆。有三種方法評(píng)估

9、急性加重風(fēng)險(xiǎn)。一種是基于人群的GOLD肺功能分類（表2.5）評(píng)估方法，GOLD3級(jí)或GOLD4級(jí)說明是高風(fēng)險(xiǎn)。第二種是基于患者急性加重史進(jìn)行的評(píng)估方法，前一年急性加重的次數(shù)2次說明是高風(fēng)險(xiǎn)。第三種是前一年內(nèi)因急性加重的入院史。使用圖2.3，首先使用CAT評(píng)分評(píng)估癥狀并判斷患者在方格左側(cè)癥狀較輕（CAT10）或呼吸困難較輕（mMRC 0-1）；或方格右側(cè)癥狀較重（CAT10）或呼吸苦難較重（mMRC2）。隨后評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)判斷患者在方格下方低風(fēng)險(xiǎn)或方格上方高風(fēng)險(xiǎn)。可通過?？赏ㄟ^三種方法進(jìn)行：（1）使用肺功能檢查判斷氣流受限的GOLD分級(jí)（GOLD1和2級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)，GOLD3和4級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)）；（

10、2）評(píng)估患者在之前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性加重的次數(shù)（0或1次為低風(fēng)險(xiǎn)，2次或以上為高風(fēng)險(xiǎn)）；（3）判斷患者前一年因COPD急性集中的入院次數(shù)。對(duì)于一些患者，使用此三種方法評(píng)估的急性加重風(fēng)險(xiǎn)可能不同；對(duì)這部分患者而言，風(fēng)險(xiǎn)的判斷應(yīng)按照指示為高風(fēng)險(xiǎn)的方法進(jìn)行評(píng)估。示例：某患者，CAT評(píng)分18，F(xiàn)EV1是預(yù)測(cè)值的55%，過去的12個(gè)月內(nèi)有3次急性加重史。采用CAT癥狀評(píng)估示患者癥狀較重（CAT10），因此納入B組或D組。肺功能檢查示患者為GLOD 2級(jí)（中度氣流受限），因此是低風(fēng)險(xiǎn)；但患者在過去12個(gè)月內(nèi)有3次急性加重，說明是高風(fēng)險(xiǎn)；其比重高于肺功能檢查所示的低風(fēng)險(xiǎn)，因此患者為高風(fēng)險(xiǎn)，歸為D組?；颊叻纸M

11、總結(jié)如下：·A組患者低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較輕GOLD 1或GOLD 2 級(jí)（輕度或中度氣流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且無急性加重入院；CAT評(píng)分10或mMRC評(píng)分0-1。·B組患者低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較重GOLD 1或GOLD 2 級(jí)（輕度或中度氣流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且無急性加重入院；CAT評(píng)分10或mMRC評(píng)分2。·C組患者高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較輕GOLD 3或GOLD 4級(jí)（重度或極重度氣流受限）；和/或2次急性加重/年或因急性加重入院次數(shù)1次；CAT評(píng)分10或mMRC評(píng)分0-1。·D組患者高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較重GOLD 3或GOLD 4級(jí)（重度或極重

12、度氣流受限）；和/或2次急性加重/年或因急性加重入院次數(shù)1次；CAT評(píng)分10或mMRC評(píng)分2。補(bǔ)充檢查以下補(bǔ)充檢查可考慮作為COPD診斷和評(píng)估的一部分。影像學(xué)胸片對(duì)COPD的確診無用，但可排除其它診斷并確定是否存在其它重要合并癥，如伴發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病（肺纖維化，支氣管擴(kuò)張，胸膜疾病），骨骼疾?。ㄈ缂怪髠?cè)凸）和心血管疾病（如心臟肥大）。與COPD相關(guān)的影像學(xué)改變包括肺充氣跡象，透明肺。通常不推薦胸部CT。但如果對(duì)COPD的診斷不確定，CT掃描可能有助于鑒別診斷伴發(fā)疾病的位置。此外，若打算進(jìn)行外科手術(shù)如肺減容手術(shù)，由于肺氣腫的分布是手術(shù)適宜性的最重要的決定因素之一，因此宜進(jìn)行胸部CT掃描。肺容量和彌散量COPD患者在疾病早期出現(xiàn)氣體閉陷，并且氣流受限是靜態(tài)肺過度充氣惡化（肺總?cè)萘吭黾樱?。這些變化可通過身體體積描記法，或精準(zhǔn)性較低的氦稀釋的肺容