結核與艾滋病課件

1、結核與艾滋病結核與艾滋病l結核病與人類免疫缺陷病毒感染/艾滋?。?human immune deficiency virus / acquired immunodeficiency syndrome， HIV/AIDS）是相互促進病變進展、惡化、迅速導致患者死亡的伴發(fā)病。lHIV感染是已知的結核病的最大危險因素，HIV/AIDS已成為全球結核病第三次回升的主要原因lHIV感染給結核病的控制帶來困難前言結核與艾滋病2001年2002年非洲國家HIV陽性率與結核發(fā)病率的關系結核與艾滋病l2000年全球結核新發(fā)病例830萬，其中涂陽370萬l從1997年2000年新發(fā)病例以1.8%的比例遞增l200

2、0年，成人新發(fā)結核病例中11%感染HIV，9%直接歸因于HIV感染結核與艾滋病l從西太平洋地區(qū)的1%到工業(yè)化國家的14%，到非洲地區(qū)的38%l從阿富汗、孟加拉國、中國、印度尼西亞的1%到南非或贊比亞的60%不同國家和地區(qū)新發(fā)結核病例中HIV感染率不同結核與艾滋病l2000年所有結核病的傳播中1.4%來源于HIV（+）且涂（+）的病例；工業(yè)化國家高于平均水平（2.3%)；非洲地區(qū)更高（7.5%)結核病的傳播與HIV感染有關流行病學結核與艾滋病l2000年有184萬人死于肺結核，其中22.6萬歸因于HIV感染（12%），24.6萬的HIV（+）成年結核死亡者占所有結核死亡者的13%和230萬成年A

3、IDS死亡者的11%。其中絕大多數在非洲（20.3萬）結核病的死亡率及其與HIV感染的關系流行病學結核與艾滋病 非洲 美洲 歐洲 東南亞 全球 人口，百萬 640 832 874 1536 6053新發(fā)結核病例，萬 186 38 47 299 831新發(fā)成年病例HIV感染率，% 38 5.9 2.8 3.2 11歸因于HIV的新發(fā)病例，萬 42 1.2 0.82 5.3 51歸因于HIV的成人病例，% 31 5.1 2.6 2.7 9新發(fā)涂陽結核病例，萬 79 17 21 139 368涂陽病例HIV感染率，% 7.5 1.0 0.2 0.3 1.4MTB-HIV雙重感染率，% 2.7 0.1

4、 0.0 0.3 0.4結核死亡病例，萬 48 5.5 7.2 37 184 HIV（+）成年結核死亡病例，萬 20 0.39 0.16 2.9 25 歸因于HIV的結核死亡率，% 39 6.5 2.1 3.7 12 歸因于結核的AIDS死亡率，% 12 4.1 10 8.1 11結核與艾滋病 中國 泰國 南非 巴西 烏干達人口，百萬 1275 63 43 170 23新發(fā)結核病例，萬 144 8.6 22 11.4 7.5新發(fā)成年病例HIV感染率，% 0.4 12 60 3.3 35歸因于HIV的新發(fā)病例，萬 0.31 0.51 8 0.18 1.6歸因于HIV的成人病例，% 0.4 10

5、50 2.8 29新發(fā)涂陽結核病例，萬 65 3.8 9 5.1 3.2涂陽病例HIV感染率，% 0.1 2.5 21 0.7 9.1MTB-HIV雙重感染率，% 0.0 0.9 8.3 0.1 1.3結核死亡病例，萬 27 1.3 6 1.5 1.9HIV（+）成年結核死亡病例，萬 0.14 0.18 3.8 0.06 0.79歸因于HIV的結核死亡率，% 0.5 12 59 3.4 38歸因于結核的AIDS死亡率，% 8.6 3.0 18 3.2 8.1 結核與艾滋病25 4950 99100 299 1010 24300 或以上未估計每100 000 人口結核的發(fā)病率結核與艾滋病雙重感染

6、人數（千）雙重感染人數（千） 0.10.1 0.91 910 99100 299300 及以上及以上未估計未估計MTB-HIV雙重感染，1999結核與艾滋病HIV感染CD4+細胞MTB感染-IFNIL-2TNF- IL-3GM-CSF結核病結核與艾滋病l內源性復燃l外源性再染l初染結核與艾滋病l男性，43歲，已婚，因“咳嗽、咯痰半年，加重1月，伴發(fā)熱1天”入院。院外曾以HRSE抗癆治療近半年。l有獻血及輸血史，常穿外購舊衣，否認冶游、吸毒史。lPE：T37.5C，消瘦，右下肺聞及濕鳴，余（-）。 l血象：Hb 99g/L，WBC 6.1*109/L, N 0.9, L 0.07l胸片：雙肺紋理

7、增多，模糊，以雙下肺明顯。lPPD皮試（-），ESR 135mm/h，痰查抗酸桿菌2次（-）1次（+）l入院后予抗癆抗炎治療，患者一直高熱，進行性衰竭，時有腹瀉，考慮AIDS，查HIV抗體（+），經復查HIV抗體證實診斷。結核與艾滋病l50%67%的病例結核病先診斷l(xiāng)其次一部分同時診斷l(xiāng)少數AIDS先診斷結核與艾滋病l播散型結核占HIV感染者并發(fā)結核病患者 28%96%l 肺外結核在HIV感染者中占21%，AIDS患者中占2/3以上l以全身淋巴結結核最常見和最先出現，其次肝、脾、腎、心包、腹腔、胸腔、胸壁、顱內、骨關節(jié)、睪丸等結核病變也較常見 結核與艾滋病l部位 以中下部病變?yōu)槎鄉(xiāng)形態(tài) 局限或

8、彌漫性浸潤影粟粒狀病變肺門或縱隔淋巴結腫大多漿膜腔積液空洞少見結核與艾滋病MTB-HIV雙重感染者MTB-HIV雙重感染者胸片，提示雙肺彌漫性浸潤片影結核與艾滋病l原因：被吞噬于巨噬細胞內的MTB抗酸性減弱甚或消失 l涂片法陽性率：30%l培養(yǎng)法陽性率：50%l必要時可作聚合酶鏈式反應檢查結核與艾滋病lHIV（+）者合并結核病，OT或PPD試驗陽性率只有76%lAIDS合并結核病患者OT或PPD試驗陽性率只有10%33%lHIV（+）和AIDS患者結核菌素試驗陽性，提示已發(fā)生或可能發(fā)生結核病，應定期攝胸片和痰菌檢查。 結核與艾滋病l住院病人CD4細胞中位數 27191/mm3l門診病人CD4細

9、胞中位數 研究1 317/mm3研究2 198/mm3（肺外結核） 257/mm3（肺結核） CD4細胞的計數值低下結核與艾滋病lHIV感染早期 可見典型結核結節(jié)：干酪壞死灶小，MTB少，病灶周圍有較多的CD4淋巴細胞、上皮樣巨細胞及郎罕巨細胞包繞 lHIV感染中期 干酪壞死范圍擴大，CD4淋巴細胞和上皮樣巨細胞及郎罕巨細胞明顯減少，MTB較多。lHIV感染晚期 大面積的干酪壞死病灶中MTB極多，見不到結核性肉芽腫形成，見不到上皮樣巨細胞和郎罕巨細胞，CD4淋巴細胞極少。結核與艾滋病l結核病病人出現下列情況，須懷疑HIV感染非典型部位的肺外結核癥狀明顯增多，且與結核病表現不相符合，如頭痛、嗜睡

10、、腹瀉、皰疹、鵝口瘡、全身淋巴結腫大、發(fā)熱、皮膚瘙癢、淋巴細胞計數減少、反復的機會性感染胸片提示嚴重肺部病變但無空洞形成或纖維化明顯減少結核與艾滋病lHIV感染的實驗室診斷 凡符合下列任一情況，可確認HIV病毒感染年齡為15月以上的兒童、成人，用酶標法其血清標本出現HIV抗體陽性，經確證試驗蛋白印記法、免疫熒光法所證實者。血清HIV 抗體陽性，或反轉錄酶檢測陽性，或HIV抗原陽性產前母親與感染HIV的15個月以下的嬰幼兒或成人，單純酶標法血清HIV陽性而無其他確證證實，不能確定HIV感染。 結核與艾滋病lAIDS病確診HIV抗體陽性，又具有下列任一項者可確認l近期內（36個月）體重明顯下降達1

11、0%以上，且持續(xù)發(fā)熱38一個月以上l近期內（36個月）體重明顯下降達10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日次）個月以上l卡氏肺囊蟲性肺炎l卡波濟肉瘤l明顯的真菌或其他機會致病菌感染結核與艾滋病lAIDS病確診若HIV抗體陽性，體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述（）、（）者，同時合并下列一項可確診l淋巴細胞計數，細胞計數下降l全身淋巴結腫大l明顯的中樞神經系統(tǒng)占位病變的癥狀和體征，出現癡呆，辨別能力喪失，運動神經功能障礙等結核與艾滋病lHIV/AIDS病人出現下列情況，須懷疑結核l不明原因的發(fā)熱、盜汗、納差、體重下降、中樞神經系統(tǒng)癥狀l肺部局限性或彌漫性病變，短期內復查無明顯變化或正規(guī)抗炎治療無效l肺門、縱

12、隔或全身淋巴結腫大l結素試驗陽性結核與艾滋病l肺結核的診斷病史、臨床表現X線影像檢查細菌學 痰、BALF涂片、培養(yǎng)；血液、肺組織培養(yǎng)病理學 肺組織菌型鑒定和藥物敏感性試驗診斷性治療 結核與艾滋病l肺外結核的診斷臨床特點細菌學 體液、活組織涂片或培養(yǎng)病理學 活組織檢查菌型鑒定和藥物敏感性試驗 診斷性治療結核與艾滋病抗結核化療：患者已接受抗結核治療，化療方案如有利福平（RFP）時則暫時不考慮抗病毒治療，強化期過后再考慮抗病毒治療；如果抗結核化療方案中沒有RFP或是使用含利福布?。≧FB）的化療方案，一開始就可以進行抗病毒治療。結核與艾滋病l抗結核化療患者往往處于抗病毒治療之中，發(fā)生結核病后宜使用含RFB或鏈霉素（SM）的化療方案，同時繼續(xù)其抗病毒治療，原則上不要使用RFP。結核與艾滋病l抗結核化療療程 宜適當延長間歇療法 l強化期 每日給藥l鞏固期 間歇給藥藥物劑量 酌情增大l免疫治療l抗病毒治療結核與艾滋病l病例發(fā)現，及早治愈排菌的結核病人（DOTS）l避免HIV（+）者接觸結核病病人特別是菌陽病人l卡介苗接種對象 除已有顯著免疫缺陷征象者外，對先天感染HIV的新生兒 已知HIV（+）而無任何與HIV感染相關癥狀的兒童禁忌癥 AIDS患