異常子宮出血宮腔鏡診治

1、.異常子宮出血的宮腔鏡診治.一、正常月經(jīng) 月經(jīng)是指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的建立是生殖功能成熟的重要標(biāo)志。月經(jīng)初潮年齡多在13-15歲，但可能早在11-12歲，遲至15-16歲。1、月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血呈暗紅色，除血液外，還有子宮內(nèi)膜碎片、炎性細(xì)胞、宮頸粘液、脫落的陰道上皮細(xì)胞。75%月經(jīng)血來(lái)自動(dòng)脈，25%來(lái)自靜脈。通常月經(jīng)血不凝，如出血速度過(guò)快也可形成血塊。2、正常月經(jīng)具有周期性。一般為21-35日，平均28日。經(jīng)期一般為2-8日，平均4-6日。經(jīng)量正常為20-60ml，多于80ml為月經(jīng)過(guò)多。.二、異常子宮出血 異常子宮出血（AUB）是婦科門(mén)診常見(jiàn)的癥狀

2、，可引起患者貧血、繼發(fā)感染、不生育、精神負(fù)擔(dān)、子宮內(nèi)膜增生或腺癌，甚至需切除子宮。WHO報(bào)道月經(jīng)過(guò)多的患病率為19%。AUB是對(duì)一種癥狀或體征的描述，指非妊娠或妊娠婦女源自子宮腔出血，因此需排除來(lái)自宮頸、陰道、外陰、泌尿道、直腸、肛門(mén)的出血。這里又需要關(guān)注的是其中也包括非妊娠期育齡婦女的AUB、青春發(fā)育前和絕經(jīng)后婦女的AUB。. 經(jīng)間出血（IMB）：有清晰的月經(jīng)周期并且規(guī)律，在月經(jīng)之間的出血，可以是隨機(jī)出現(xiàn)的出血，也可以是每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血的時(shí)間軸可以分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。.FIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類(lèi)系統(tǒng)將引起AUB的病因分為9個(gè)基本類(lèi)型：息肉（

3、AUB-P）、子宮腺肌癥（AUB-A）、平滑肌瘤（AUB-L）、惡性腫瘤和增生（AUB-M）、凝血病（AUB-C）、排卵障礙（AUB-O）、子宮內(nèi)膜（AUB-E）、醫(yī)源性（AUB-I）和未分類(lèi)（AUB-N）。.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH、性激素6項(xiàng)、BBT血常規(guī)使用IUD、性激素史AUB-O或LPD盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史AUB-I血液科會(huì)診AUB-CAUB-E/AUB-N子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z、宮腔鏡AUB-M宮腔鏡、腹腔鏡、CA125AUB-P/AUB-A/AUB-L+.宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管

4、病變?cè)\斷和治療的婦科內(nèi)鏡。通過(guò)直接觀(guān)察或連接于攝像系統(tǒng)和監(jiān)視屏幕將宮腔、宮頸管內(nèi)圖像放大顯示，診斷宮腔及宮頸管病變稱(chēng)宮腔鏡檢查術(shù)。.宮腔鏡能源系統(tǒng)照明系統(tǒng)膨?qū)m及灌流系統(tǒng)電視成像系統(tǒng)一般水壓設(shè)定80-100mmhg，流速每分鐘200-400ml高頻電流發(fā)生器ND：YAG激光冷光源、導(dǎo)光束.三、正常宮腔鏡檢查所見(jiàn)1、子宮頸管：為圓形或橢圓形的管桶，其形狀隨膨?qū)m程度變化，黏膜淡紅、泛白或紅色，縱橫皺褶較多，明顯異于宮腔內(nèi)膜。2、子宮腔：膨?qū)m良好時(shí)子宮底被展平，但有時(shí)略呈弧形，向腔內(nèi)凸出，使兩側(cè)角顯得較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度、皺褶等均隨月經(jīng)周期變化而略有不同。3、子宮角和輸卵管口：子宮角在宮腔尚未展

5、開(kāi)時(shí)呈較深且暗的漏斗狀，完全展開(kāi)后于其頂端或頂端內(nèi)側(cè)可見(jiàn)輸卵管口。4、宮腔境內(nèi)其他所見(jiàn)：出血、粘液、內(nèi)膜碎片、氣泡。.四、異常宮腔鏡檢查所見(jiàn)1、粘膜下肌瘤：外觀(guān)呈圓形或橢圓形，表面白色平滑，且有光澤，可見(jiàn)到較粗的樹(shù)枝狀血管或走形規(guī)則的血管網(wǎng)。注意觀(guān)察肌瘤根蒂部的粗細(xì)及肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出的程度。2、宮腔粘連：一般在宮腔中央或邊緣部較多?？煞譃閮?nèi)膜性粘連，纖維肌性粘連或結(jié)締組織性粘連，內(nèi)膜性粘連的表面與周?chē)淖訉m內(nèi)膜外觀(guān)相似，用宮腔鏡容易分開(kāi)，纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，呈網(wǎng)絡(luò)或壁架狀，有子宮內(nèi)膜覆蓋，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，不易分離，結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織。.3、宮腔內(nèi)異物：有宮內(nèi)節(jié)育器，斷裂

6、的宮頸擴(kuò)棒，剖宮產(chǎn)遺留的絲線(xiàn)或殘留的胎骨，妊娠組織等。4、子宮內(nèi)膜息肉：是從子宮內(nèi)膜表面凸出的良性結(jié)節(jié)，由內(nèi)膜、腺體及其間質(zhì)組成，一般含有一些纖維性組織，外表呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的圓錐形或卵圓形5、子宮內(nèi)膜增生 （1）單純性增生：多發(fā)性小的息肉或單發(fā)性比較大的息肉，也可呈現(xiàn)苔狀隆起，表面平滑不透明，有時(shí)可見(jiàn)到小圓形透明的囊泡 （2）復(fù)合增生：外觀(guān)呈現(xiàn)黃白色或紅色不透明的息肉狀或苔狀凸起，表面可見(jiàn)到異形血管及大小不等、分布不均的腺管開(kāi)口。.6、子宮內(nèi)膜不典型增生：息肉狀或苔狀凸起，表面不透明，黃白色或灰白色，有異形血管。7、子宮內(nèi)膜癌：宮腔鏡下所見(jiàn)有乳頭狀隆起、結(jié)節(jié)狀隆起及息肉狀隆起3種。當(dāng)病變發(fā)展時(shí)癌灶可

7、由局限性蔓延成彌漫型，且可發(fā)生廣泛的壞死、發(fā)炎及潰瘍。8、宮腔炎癥： （1）急性子宮內(nèi)膜炎 （2）慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎 （3）子宮積膿 （4）子宮內(nèi)膜結(jié)核 （5）肉芽腫性子宮內(nèi)膜炎 （6）子宮腺肌病.五、宮腔鏡聯(lián)合B超宮腔鏡是一項(xiàng)用于診治宮內(nèi)疾病的先進(jìn)技術(shù)，但有局限性，唯有病變?cè)趯m腔中顯露或改變宮腔形態(tài)時(shí)，才能為宮腔鏡所發(fā)現(xiàn)。B超亦有其局限性，不能顯示宮腔內(nèi)微小病變，不能區(qū)別子宮占位性病變的性質(zhì)。將二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷準(zhǔn)確率、提高宮腔內(nèi)操作的成功率、增加?jì)D科醫(yī)生全面了解不全的能力.六、宮腔鏡手術(shù)1、宮腔子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）：是應(yīng)用高頻電通過(guò)宮腔電切鏡的單極環(huán)形電極系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜的

8、功能層、基底層及其下方2-3mm的肌肉組織，子宮內(nèi)膜去除術(shù)是應(yīng)用高頻電通過(guò)宮頸電切鏡的單極滾球或汽化電極電灼或汽化子宮內(nèi)膜組織，術(shù)后子宮內(nèi)膜不能再生，月經(jīng)量減少或無(wú)月經(jīng)，是AUB的外科首選治療方法。.適應(yīng)證久治無(wú)效的異常子宮出血，排除惡性疾患。子宮89周妊娠大小，宮腔1012cm。粘膜下肌瘤45cm。請(qǐng)見(jiàn)下圖。無(wú)生育要求。禁忌證.宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。生殖道感染的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。對(duì)本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治措施無(wú)良好心理承受力者。.術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后診斷腺肌病者需用藥物治療，如內(nèi)美通、丹那唑、GnRH-a類(lèi)藥物三個(gè)月，用丹那唑、內(nèi)美通者

9、用藥一個(gè)月后需化驗(yàn)肝功能，若有異常停服。術(shù)后2個(gè)月有少量出血，排液均為正常現(xiàn)象，若過(guò)多可隨診。術(shù)后第3個(gè)月如有出血?jiǎng)t為月經(jīng)。術(shù)后第1、3個(gè)月到門(mén)診復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次。本術(shù)有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一樣，有很少的失敗率，故有異常情況請(qǐng)速來(lái)診。不屬于計(jì)劃生育范圍。術(shù)后禁房事2個(gè)月。TCRE術(shù)的評(píng)價(jià)縱觀(guān)五年來(lái)各國(guó)報(bào)道，TCRE和EA術(shù)成功的定義是治療后月經(jīng)量較少到正常量、少量、點(diǎn)滴量甚至無(wú)月經(jīng)。其成功率約90%95%，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)或因癥切除子宮者略有增加。復(fù)發(fā)者除外子宮內(nèi)膜癌后，可行第2或第3次手術(shù)，最終90%的病例可避免子宮切除。TCRE只要病例選擇恰當(dāng)，成功率幾乎100%，臨

10、床滿(mǎn)意率每年輕微下降，再次手術(shù)率為6.6%。.2、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRMTCRM)1976年Neuwirth和Amin首次報(bào)道應(yīng)用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，如今宮腔鏡切除粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤在婦科已發(fā)展為成熟的手術(shù)。與子宮切除和經(jīng)腹剔除肌瘤相比，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤具有許多優(yōu)點(diǎn)，首先是此術(shù)不開(kāi)腹，明顯縮短了術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，小的肌瘤可以在門(mén)診進(jìn)行；其次是子宮無(wú)切口，極大地減少了日后剖宮產(chǎn)機(jī)率；最后是手術(shù)的預(yù)后可以與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相媲美。.1適應(yīng)證有癥狀的粘膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。月經(jīng)過(guò)多或異常出血。子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。粘膜下或內(nèi)突壁

11、間肌瘤的大小，一般限于5cm以?xún)?nèi)。子宮無(wú)癌變。深埋于肌層內(nèi)的粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤有時(shí)需作兩次以上手術(shù)始能完成。脫垂于陰道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細(xì)不限。2. 禁忌證宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。生殖道感染的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。對(duì)術(shù)后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無(wú)良好心理承受力者。.3、宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)子宮內(nèi)膜息肉是異常子宮出血和不育癥的常見(jiàn)原因。通常的治療方法是盲目的刮宮術(shù)，但常遇到無(wú)法去除的問(wèn)題。TCRP是在直視下進(jìn)行操作，可“有的放矢”的鉗抓和從根蒂部切除息肉。對(duì)無(wú)蒂息肉，常使用環(huán)形電極切除，并且不損傷周?chē)?nèi)膜。無(wú)論使用何

12、種方法，必須確保完整切除根蒂，以免日后復(fù)發(fā)。.1. 適應(yīng)證切除有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，除外息肉惡性變。2. 禁忌證宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。生殖道感染的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。.TCRP術(shù)是唯一能夠看清息肉蒂，自其根部切除的方法，并能對(duì)宮內(nèi)占位性病變進(jìn)行鑒別診斷。 Reslova等研究245例TCRP術(shù)后內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素，認(rèn)為T(mén)CRP是治療子宮內(nèi)膜息肉可供選擇的一種方法，切除基底層可預(yù)防其持續(xù)存在及復(fù)發(fā)。Herman報(bào)告270例宮腔鏡手術(shù)，隨訪(fǎng)4年，TCRP 術(shù)僅4.6%需二次手術(shù)。Bacsko和Major報(bào)告1，900例宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)16

13、3例子宮內(nèi)膜息肉，第一次D&C只發(fā)現(xiàn)了22%，第二次發(fā)現(xiàn)6.6%，163例全部宮腔鏡切除，手術(shù)指征55%為子宮出血，25%有異常超聲圖像，15%不孕。術(shù)中2例子宮穿孔。切除組織病理學(xué)檢查結(jié)果令人驚訝，因?yàn)?2例為增生期子宮內(nèi)膜，17例子宮內(nèi)膜增生，子宮肌瘤和無(wú)激素反應(yīng)各5例，子宮內(nèi)膜炎、子宮腺肌病、萎縮性子宮內(nèi)膜和癌前病變各1例，他們認(rèn)為雖然宮腔鏡檢查結(jié)果假陽(yáng)性率高，如欲達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)和保留器官的目的，TCRP術(shù)是有價(jià)值的。近年Varasteh等報(bào)道23例不孕婦女宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜息肉，患者年齡12個(gè)月，術(shù)后隨訪(fǎng)18個(gè)月，TCRP術(shù)后妊娠與活胎率明顯高于不孕而宮腔鏡檢查提示宮腔正常

14、者，結(jié)論認(rèn)為T(mén)CRP術(shù)可增進(jìn)有子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的生育力。.4、宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)宮腔粘連由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起，創(chuàng)傷經(jīng)常發(fā)生在產(chǎn)后或流產(chǎn)后14周因過(guò)量出血需刮宮者。在此易感期，任何創(chuàng)傷都可引起子宮內(nèi)膜基底層的脫落，導(dǎo)致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連，子宮腔變形和對(duì)稱(chēng)性消失。罕見(jiàn)情況下，腹部子宮成型或肌瘤剔除術(shù)縫合錯(cuò)位，術(shù)后可引起宮腔粘連。IUA可能引起痛經(jīng)，干擾正常生育和月經(jīng)模式，其治療方法為手術(shù)分離或切除粘連。過(guò)去通常采用盲視法，如刮宮、探針和擴(kuò)張棒分離宮腔粘連等，如此盲目的宮腔粘連分離，不僅不能獲得滿(mǎn)意的臨床效果，術(shù)后妊娠結(jié)果也令人失望。也有

15、通過(guò)子宮切開(kāi)術(shù)，在直視下進(jìn)行粘連分離，這些方法術(shù)后效果不佳，現(xiàn)多已摒棄。宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)TCRA是在直視下有針對(duì)性的分離或切除宮腔粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)周期，改善與提高妊娠及分娩結(jié)果，因而已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。.1. 適應(yīng)證有生育要求的宮腔粘連患者。2. 術(shù)后注意事項(xiàng)宮腔內(nèi)放置的IUD于術(shù)后取出，同時(shí)行宮腔鏡檢查以了解宮腔內(nèi)情況，必要時(shí)再次手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用人工周期治療1-3個(gè)月。.5、宮腔鏡宮腔內(nèi)異物取出術(shù)宮腔內(nèi)常見(jiàn)異物 包括IUD、胚物、胎骨、存留的縫線(xiàn)等，宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物，精確定位，將異物取出。. IUD1) 以下情況均需借助宮腔鏡取出或B超介入下宮腔鏡取出。IUD尾絲拉斷，宮頸、宮腔狹窄或粘連。盲視取出困難疑IUD嵌頓，僅取出分IUD而部分IUD斷片宮內(nèi)殘留?？赡嫘暂斅压芄?jié)育器深嵌于宮角或殘留時(shí)。絕經(jīng)期婦女