糖尿病微血管并發(fā)癥診治的新進(jìn)展課件

1、糖尿病糖尿病規(guī)范化治療規(guī)范化治療張張 弛弛糖尿病的危害糖尿病的危害 發(fā)病率高發(fā)病率高 致死致殘率高致死致殘率高 醫(yī)療費(fèi)用高醫(yī)療費(fèi)用高 發(fā)病隱襲發(fā)病隱襲 不可治愈性不可治愈性1 1患者人數(shù)（億）患者人數(shù)（億）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在發(fā)達(dá)在發(fā)達(dá)國(guó)家上國(guó)家上升升4545，在發(fā)展在發(fā)展中國(guó)家中國(guó)家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯WHO 2001中國(guó)中國(guó)糖尿病

2、流行情況糖尿病流行情況3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年19961996年年15 15 年上升約年上升約4-54-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者倍，現(xiàn)有糖尿病患者3 3千萬(wàn)，千萬(wàn)，發(fā)病率約發(fā)病率約5-6%5-6% ，IGTIGT約約3 34 4千萬(wàn)。千萬(wàn)。這其中，超過(guò)這其中，超過(guò)9595以上的患者為以上的患者為2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥患病率40%40%35%3

3、5%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病腎病糖尿病腎病足損害足損害神經(jīng)病變神經(jīng)病變壞疽壞疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗腦卒中腦卒中2型糖尿病患者與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心腦血管疾病心腦血管疾病 失明失明 尿毒癥尿毒癥 截肢截肢 在美國(guó)，在美國(guó)，糖尿病腎病糖尿病腎病占尿毒癥病人的占尿毒癥病人的25%25%，占西方國(guó)家占西方國(guó)家終末期腎病終末期腎病的首位。的首位。發(fā)病隱襲發(fā)病隱襲 糖尿病的確診狀況糖尿病的確診狀況 (US, 1996)醫(yī)療費(fèi)用高醫(yī)療費(fèi)用高 美國(guó)美國(guó)19971997年人均的醫(yī)療花費(fèi)年人均的醫(yī)療花費(fèi)

4、Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-309定義定義 糖尿病糖尿病是一種以是一種以高血糖高血糖為共同為共同特征的常見(jiàn)的綜合征，由特征的常見(jiàn)的綜合征，由胰島素絕對(duì)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足和或相對(duì)不足和/ /或胰島素抵抗或胰島素抵抗而引起而引起的。的。 FBG 餐后餐后 2 小時(shí)小時(shí)BG 糖尿病糖尿病 7.0 11.1糖耐量減低糖耐量減低（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖過(guò)高空腹血糖過(guò)高（IFG） 6.16 . 9 7.

5、 8 血糖單位為：血糖單位為：mmol/LWHO血糖指標(biāo)圖示血糖指標(biāo)圖示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L) 7.0 6.175g OGTT2小時(shí)小時(shí) 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.1血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期分期分期分型分型正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊類型其他特殊類型妊娠糖尿病妊娠糖尿病正常正常糖耐量糖耐量IGT 和和/或或 IFG不需要不需要胰島素胰島素需要胰島素需要胰島素控制血糖控制血糖依賴胰島素依賴胰島素生存生存糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo)

6、（亞洲（亞洲-太平洋地區(qū)太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，型糖尿病政策組，2002年）年） 食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷 鈣的攝入量應(yīng)保證10001500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性 飲食治療的目標(biāo)和原則 高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒 使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開始 運(yùn)動(dòng)的安全性 血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng) 平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平

7、 %平均血糖估計(jì)值30.9(糖化血紅蛋白值)60.6糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整治療 108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之

8、間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥*和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素*胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非

9、胰島素促分泌劑糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒 DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥 胰島素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮體羥丁酸丙酮檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸+利尿劑口渴中樞受損 限制液體攝入 脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)

10、展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療-目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物發(fā)病概況 糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近60%90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%40%的人無(wú)癥狀 吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展 小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及

11、足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙瞳孔瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)代謝的影響對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng)用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿恚旁谄つw上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺(jué)用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué)肌電圖電生理檢查 握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速