職業(yè)健康檢查表

1、姓名單位單位電話工號編號填表日期類別： 上崗前（）在崗期間（）離崗時(shí)（）離崗后 （ ）職 業(yè) 健 康 檢 查 表山東省衛(wèi)生廳印制個(gè)人基本資料：姓 名： 性 別： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 個(gè)人聯(lián)系電話： 居民身份證號碼：家庭地址： 郵政編碼：接觸的（或擬接觸的）職業(yè)病危害因素： 總工齡： 接害工齡： 職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施受檢者簽名：急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 受檢人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月經(jīng)及生育史：初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，停經(jīng)年齡 歲現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)

2、次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次，先天畸形 次。三、吸煙史：從不吸煙 偶爾吸煙 以往曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒除 經(jīng)常吸煙，經(jīng)常吸包天、共年四、飲酒史：從不飲酒 偶爾飲 以往經(jīng)常飲，現(xiàn)已戒除 現(xiàn)在經(jīng)常飲，ml日、飲酒種類 、共年五、家族史： 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名：年 月 日六、癥狀項(xiàng)目年 年年項(xiàng)目年 年年1、頭痛35、胸悶2、頭暈(昏)36氣短3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、疲乏無力42、心悸9、易激動(dòng)43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜

3、汗45、腹痛12、多汗46、腹脹13、全身酸痛47、腹瀉14、視物模糊48、便秘15、視力下降49、肝區(qū)疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮膚瘙癢18、羞明52、皮疹19、流淚53、脫發(fā)20、嗅覺減退54、關(guān)節(jié)痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、動(dòng)作不靈活24、耳鳴58、四肢麻木25、耳聾59、四肢多汗26、消瘦60、四肢發(fā)涼27、口渴61、飲水嗆咳28、流涎62、尿頻29、牙痛63、尿急30、牙齒松動(dòng)64、尿血31、牙齦腫脹65、浮腫32、牙齦出血66、月經(jīng)異常33、口腔潰瘍67、性欲減退34、口腔異味68、醫(yī)師簽名：*癥狀程度：偶有以“±

4、;”，較輕以“+”，中等以“+”，明顯以“+”，無以“-”表示七、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果備注年年年一般狀況一般狀況脈率次/分次/分次/分血壓mmHgmmHgmmHg醫(yī)師簽名五 官視力裸視力L RL RL R矯正L RL R L R 外眼晶體眼底外耳聽力左 右 鼻 口腔 咽喉 醫(yī)師簽名內(nèi) 科胸廓 心臟 肺 腹部其他醫(yī)師簽字 項(xiàng)目檢查結(jié)果備注年年年外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)其他醫(yī)師簽字神經(jīng)內(nèi)科肌萎縮肌力肌張力三顫共濟(jì)運(yùn)動(dòng)淺感覺深感覺腱反射病理反射自主神經(jīng)醫(yī)師簽字皮 膚其他電測聽HZdB500100020003000400

5、06000年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳八、化驗(yàn)及其它檢查: 血常規(guī)檢查結(jié)果 年 年 年白細(xì)胞 ×109/L中性粒 %淋巴細(xì)胞 %紅細(xì)胞 ×12/L血紅蛋白 g/L血小板 ×109/L尿常規(guī)尿比重尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五項(xiàng)腎功能BUNCr尿：2-微球蛋白血糖胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘鉻汞血：鉛汞全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %醫(yī)師簽名九、化驗(yàn)及其它檢查報(bào)告粘貼處：十、檢查結(jié)論及處理意見檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日