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附件3全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生效勞示范區(qū)申報輔助材料社區(qū)衛(wèi)生效勞機構根本情況:機構名稱地址 負責人機構性質舉辦單位設立時間聯(lián)系 電子郵箱用房性質提供房產(chǎn)證或租房合同復印件用房面積人員情況職工總數(shù)管理人員數(shù)執(zhí)業(yè)護士數(shù)衛(wèi)技人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)執(zhí)業(yè)中藥師數(shù)醫(yī)師情況執(zhí)業(yè)資格情況執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)其中中醫(yī)類別人數(shù)職稱情況咼級職稱中級職稱初級職稱人數(shù)其中中醫(yī)類別人事學歷情況本科及以上醫(yī)學學歷大中專醫(yī)學學歷無醫(yī)學學歷人數(shù)其中中醫(yī)類別人數(shù)機構經(jīng)營情況年門診量政府撥款業(yè)務收入藥品收入年總支出是否盈利2005 年2006 年填表人： 區(qū)衛(wèi)生局蓋章填表日期年月日注：1.本表每個社區(qū)衛(wèi)生效勞機構填寫一張；2.如機構為社區(qū)衛(wèi)生效勞站，需在名稱后注明是否以中醫(yī)藥效勞為主，如XXX社區(qū)衛(wèi)生效勞站中醫(yī)。財政投入情況：三年內省自治區(qū)、直轄市、市、區(qū)各級財政對候選示范區(qū)社區(qū)衛(wèi)生效勞的經(jīng)費支付情況序號撥款單位撥出日期撥款數(shù)額撥款用途受益單位到款數(shù)額備注填表人：填表日期：年月日社區(qū)衛(wèi)生效勞機構納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構情況：提供文件復印件如文件有名稱那么可以不填下表序號納入定點醫(yī)療機構的社區(qū)衛(wèi)

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