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放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案表姓 名單 位電 話建檔日期勞動者基本情況表單位：姓名：性別：民族：出生日期：家庭地址：工種：學歷：技術(shù)職稱：放射工作人員證號：所在作業(yè)場所名稱：職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史職業(yè)健康檢查情況表上 崗前檢查 情況檢查日期結(jié)論檢查機構(gòu)在崗期 間檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機構(gòu)復(fù)查項目復(fù)查結(jié)論復(fù)查機構(gòu)離 崗 時檢查情 況檢查日期結(jié)論檢查機構(gòu)教育培訓情況表培訓日期培訓內(nèi)容培訓機構(gòu)培訓結(jié)果作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測情況表作業(yè)場所 名稱檢測 日期檢測結(jié)論檢測機構(gòu)復(fù)測 日期復(fù)測結(jié)論復(fù)測 機構(gòu)個人劑量監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測年度監(jiān)測單位第一季度uGy第二季度uGy第三季度uGy第四季度uGy合計mSv/年職業(yè)病診療情況表診斷情況診斷日期職業(yè)病種類診斷機構(gòu)治療情況治療日期病情處方治療機構(gòu)主治醫(yī)師6

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