老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點

1、老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點隨著我國人口的老齡化, 人們生活水平的提高及生活方式的改變, 老年糖尿病的患病率 日趨增高。 2001年我國 31省抽樣調查結果顯示 60歲以上老年人糖尿病患病率為 6.8%,至 2008年我國 14省 60歲以上老年人糖尿病的患病率已升至 20.4%,且糖尿病已成為老年人 致殘、 致死的主要原因之一。 因此, 加強老年糖尿病的教育與管理, 對提高老年人生活質量、 延長壽命至關重要。本文簡要介紹老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點。一、老年糖尿病的特點老年糖尿病絕大多數(shù)為 2型糖尿病, 其年齡、 病程、 基本健康狀況差異較大, 相伴隨的 并發(fā)癥、合并癥及預期生存期均不同。部分患者糖

2、尿病病程較長, 隨著年齡增大進入老年期, 這些患者伴有更多種及不同嚴重 程度的慢性并發(fā)癥。 新診斷的老年人糖尿病其表現(xiàn)為起病緩慢, 多無明顯癥狀, 經(jīng)常不能早 期發(fā)現(xiàn)。部分老年糖尿病患者常因高血糖高滲狀態(tài), 心腦血管病或其他疾病就診時才發(fā)現(xiàn)。 糖尿 病通常以多汗、神經(jīng)病變、認知功能異常及下肢動脈閉塞癥而就診。老年糖尿病伴腎臟功能不全比例明顯增高, 尿蛋白 30 mg/24 h尿, 占 58.3%, GFR60歲發(fā)生低血糖頻率 33%。老年 人糖尿病代謝異常, 患病率明顯提高。 國內潘長玉等報道 19962000年, 年齡 6090歲糖 尿病發(fā)病率為 33.75%,糖耐量減低(IGT 為 42.

3、25%。因此, 面對老年糖尿病的臨床處理就會更加困難。 對老年糖尿病控制的近期目標是控制 糖尿病癥狀, 以防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。 遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并 發(fā)癥,提高糖尿病患者的生活質量。要理想達到此目的,應考慮老年糖尿病的特點。二、高血糖對老年患者的危害糖尿病是一種慢性進展性疾病, 長期的高血糖會使全身各個組織器官發(fā)生病變, 導致急 慢性并發(fā)癥的發(fā)生,如胰腺功能衰竭、失水、電解質紊亂、營養(yǎng)缺乏、抵抗力下降、腎功能 受損、神經(jīng)病變、眼底病變等。三、低血糖對老年糖尿病危害對于 1型和 2型糖尿病的國際大型臨床研究都證明:達標治療中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥, 血 糖控制越接近正常值,低

4、血糖癥的發(fā)生概率愈大。有研究報道糖尿病治療過程中有 62%患 者出現(xiàn)過低血糖癥狀。 在臨床上低血糖癥隱藏在高血糖癥狀下, 有時很難鑒別, 特別是老年 人,低血糖對心臟的影響及腦代謝異常更為重要。有證據(jù)證明低血糖是血糖立法達標的重要障礙, 低血糖是一個短期的很快表現(xiàn)出來的臨 床癥狀。 一次性嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖正常范圍所帶來的益處。為了在治療活動中減少低血糖的發(fā)生, 2008年美國糖尿病協(xié)會(ADA 指南推薦“個 體化達標” , HbA1c7%8%適用于那些老年糖尿病者、 經(jīng)常發(fā)生低血糖者、 預期生命有限、 不適合嚴格控制的患者。ADA 2005年低血糖

5、工作組對糖尿病低血糖值進行修正,認為不管任何時間,血糖值 3.9 mmol/L即可診斷糖尿病低血糖,應對低血糖進行處理。四、強化治療增加老年糖尿病心腦血管風險更多研究報道, 冠心病、 心肌梗死、 心力衰竭、 高血壓及腦卒中在老年糖尿病患病率增 高, 以 HbA1c155 mmol/L,血漿滲透壓 330 mOsm/L,病情危重, 死亡率 40%。為預防老年糖尿病患者的糖尿病高滲狀態(tài),平素告誡老年糖尿病患者注意多 飲水, 特別因病情導致失水者更要多補充水分。 降血糖治療避免高血糖是必要的, 積極治療 原發(fā)病。六、老年人血糖控制目標無論是 1型還是 2型糖尿病患者, 控制 HbA1c 在 7%左右

6、或以下, 已被證實可以降低糖 尿病的微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風險,如果在確診糖尿病后盡早使 HbA1c 達標,可以減 少遠期大血管疾病的發(fā)生風險。所以非妊娠成人的合理 HbA1c 控制目標應小于 7%。對于活動自如, 無認知障礙、 預期能夠長期生存的糖尿病患者, 應該選擇年紀較輕的成 人糖尿病為治療目標。 相反, 對于有嚴重低血糖病史、 預期壽命有限、 有晚期微血管或大血 管并發(fā)癥、 同時伴有其他嚴重疾病及糖尿病史多年的老年糖尿病患者, 在保證所有老年患者 都避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的前提下, 血糖控制目標可不需如上述那么 嚴格。多項研究已經(jīng)顯示對于年齡大、病程長、并發(fā)癥多的患

7、者,將血糖控制在 HbA1c 7%以 下的臨床益處并不明顯,甚至有害。中國糖尿病指南指出 2型糖尿病控制目標:空腹、餐前血糖 3.97.2 mmol/L;非空腹 血糖 10 mmol/L; HbA1c7%。而兒童、老年人,有頻發(fā)低血糖傾向,預期壽命較短及合 并心血管疾病和嚴重的急慢性疾病等患者控制目標可適當放寬。重癥監(jiān)護室(ICU 的患者,血糖控制太嚴格反而增加死亡風險。建議血糖不要 6.1mmol/L, 因為血糖達標 (6.1 mmol/L 后, 有 40%病例發(fā)生血糖 3.3 mmol/L, 控制血糖 7.8 10 mmol/L最好。七、老年糖尿病藥物的選擇治療糖尿病的藥物里面有一部分是降

8、血糖, 一部分是抗血糖。 抗血糖藥物 (包括雙胍類、 阿卡波糖等 是高血糖時起作用, 血糖恢復正常值之后就不再起作用, 不會導致低血糖。 而 降血糖藥物(包括胰島素 ,是一味降低血糖濃度,極容易引發(fā)低血糖現(xiàn)象?？寡撬巻为?使用不會導致低血糖, 但是重癥患者必須聯(lián)合使用降低血糖藥物, 而降血糖藥物的不良反應 產(chǎn)生非?？? 1周或 2周可能就出現(xiàn),如果不處理,可導致昏迷等嚴重后果。所以如何合理 的使用胰島素這類降糖藥物是臨床醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)。老年人群常伴有多種器官功能減退, 在有效降糖的同時特別要求藥物的安全性好、 副作 用小, 尤其是不發(fā)生嚴重的低血糖。 因此應小劑量開始用藥, 避免或減少藥物副

9、作用。 磺脲 類藥物對許多 2型糖尿病患者的血糖控制有益, 是非肥胖者中的一線用藥, 使用磺脲類藥物 最主要的危險是低血糖, 這種危險性在老年及腎功能損壞者中尤為突出, 但了解了此類藥物 降糖作用強的特點, 在治療中注意及時減量, 仍可大膽使用。 雙胍類藥物作為肥胖患者的一 線用藥, 具有顯著降糖作用, 單獨使用不誘發(fā)低血糖, 但老年糖尿病患者腎功能隨著年齡的 增長逐步惡化, 所以使用雙胍類藥物治療者必須定期監(jiān)測腎功能, 一旦血肌酐水平高于正常, 應該立即停止使用。-糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物在腸道內的降解從而降低餐后血糖峰值,此類藥 物對肝腎功能無影響, 因此可靈活應用。 胰島素是 1型糖尿病患者降糖治療的必需用藥, 在 2型糖尿病患者中也已經(jīng)越來越被推崇盡早單獨或聯(lián)合使用,這有利于降低高血糖毒性反 應, 減少對胰島 細胞的刺激, 防止其功能衰竭并防治嚴重并發(fā)癥的發(fā)生, 老年患者應盡量 從最小劑量開始,以避免低血糖的發(fā)生。另外 Glp-1激動劑、 DPP-4抑制劑都可以選用。多 數(shù)糖尿病患者均需兩種以上降糖藥物, 在選藥時應考慮最好選用不同降糖機制的藥物聯(lián)合應