腹部刺傷時(shí)腹腔器官刺傷點(diǎn)數(shù)目的臨床價(jià)值

1、    腹部刺傷時(shí)腹腔器官刺傷點(diǎn)數(shù)目的臨床價(jià)值        【摘要】目的為了避免腹部刺傷后，剖腹探查時(shí)刺傷點(diǎn)病灶的遺漏。方法回顧性分析178例腹壁穿透?jìng)?，?jīng)剖腹探查證實(shí)腹腔器官刺傷點(diǎn)數(shù)目是不同的，其計(jì)算方法：切線傷、穿透?jìng)?、系膜傷、網(wǎng)膜傷的網(wǎng)膜薄已穿透者為兩處刺傷點(diǎn)；網(wǎng)膜傷的網(wǎng)膜厚未穿透者，終末傷為一處刺傷點(diǎn)。結(jié)果178例剖腹探查結(jié)果的奇數(shù)刺傷點(diǎn)135例，占75.8；無刺傷27例，占15.2；偶數(shù)刺傷點(diǎn)為16例，占9.0；奇數(shù)刺傷點(diǎn)占大多數(shù)，與無刺傷、偶數(shù)相比較，P<

2、0.01。由于再次剖腹探查證實(shí)，無刺傷有7例漏診，偶數(shù)刺傷點(diǎn)患者有6例遺漏，所以真正的奇數(shù)點(diǎn)為148例，發(fā)生率83.1。結(jié)論腹部刺傷時(shí)腹腔器官刺傷點(diǎn)一般多為奇數(shù)，如果剖腹探查為偶數(shù)或者為無刺傷時(shí)，應(yīng)想到還有1個(gè)隱蔽的刺傷點(diǎn)尚未發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步詳盡探查以防遺漏刺傷點(diǎn)病灶。【關(guān)鍵詞】腹部刺傷刺傷點(diǎn)奇數(shù)偶數(shù)The clinical value of the number of stab wound points in abdominal stab woundYANG Weiliang, NIE Gang, PEI Jianhua, et al. Department of Surgery, Second

3、 Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between the number of stab wound points and abdominal stab wound for purpose in avoiding the omittance of foci of stab wound during abdominal stab celiotomy. MethodsIn a retrospective analysi

4、s of 178 abdominal wall penetrative wound, different numbers of stab wound point of celiac organ were found. The caculating method was as follows: there were two stab wound points in tangential wound, penetrative wound, mesenteric wound and thin penetrated omental wound; there was one stab wound poi

5、nt in terminal wound and thick unpenetrated omental wound. ResultsOdd number stab wound points were found in 135 cases (75.8%); no stab wounds were 27 (15.2%); even number stab wound points were 16 (9.0%). The major stab wound point was odd number whose percentage was higher than that of no stab wou

6、nd and even number (P<0.01). Re-celiotomy revealed that there were 7 missing diagnoses in no wound cases and 6 missing diagnoses in even number cases, so accurate cases of odd number were 148 (83.1%). ConclusionThe stab wound points of celiac organ is mostly odd number. If no stab wounds or even

7、number ones are present in abdominal stab celiotomy, a covered stab wound point should be considered. Further detailed exposure is necessary in order to avoid missing stab wound points.【Key words】Abdominal stab woundStab wound pointOdd numberEven number腹部開放性損傷絕大多數(shù)為尖刃物刺傷（包括子彈頭、彈片造成的損傷），腹腔內(nèi)臟器官也可受到多處刺傷

8、。有時(shí)由于經(jīng)驗(yàn)不足，剖腹探查時(shí)，時(shí)有遺漏刺傷點(diǎn)造成嚴(yán)重后果。本文總結(jié)分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大慶市總醫(yī)院、齊齊哈爾市建華廠醫(yī)院自1974年至1997年所收治的腹部刺傷201例，以提高對(duì)腹部刺傷的認(rèn)識(shí)，避免漏診。臨床資料一. 一般資料共計(jì)201例患者中男180例，女21例，年齡18歲至42歲，平均26歲。單純性腹壁刺傷，未穿破壁層腹膜23例，占11.4；腹壁穿透?jìng)⒁汛┢票趯痈鼓?78例，占88.6。二. 致傷原因201例中尖刃物刺傷187例，子彈頭傷12例，彈片傷2例。全組有3例腹部貫通傷，無子彈頭遺留腹內(nèi)。單純性腹壁刺傷中有16例腹壁為1處創(chuàng)口，4例腹壁為兩處創(chuàng)口，3例腹壁為3處創(chuàng)口

9、，以上均為盲管傷，與腹腔不相通。三. 腹腔臟器刺傷點(diǎn)數(shù)目及治療經(jīng)過本組201例患者中，穿破壁層腹膜者178例，現(xiàn)具體分析這部分患者的腹腔臟器刺傷點(diǎn)數(shù)目及治療經(jīng)過。1. 腹腔臟器刺傷數(shù)目刺傷數(shù)目最少1處，最多5處，平均為1.65處。有3例患者腹部刺傷，穿透回腸末段、乙狀結(jié)腸，也穿破了左側(cè)側(cè)腹壁，刺傷數(shù)目為5處刺傷點(diǎn)。2. 手術(shù)探查時(shí)未見腹腔臟器刺傷者經(jīng)手術(shù)探查，腹腔內(nèi)器官未見刺傷27例（15.2）。其中有5例術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，再次剖腹發(fā)現(xiàn)2例小腸穿孔各1處，3例結(jié)腸穿孔各1處；另有2例術(shù)后仍有進(jìn)行性失血表現(xiàn)，再次剖腹，詳細(xì)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例脾門下方有1處刺傷正在出血，另1例左腎臟有1處刺傷亦正

10、在出血。以上7例(占25.9%)均予以相應(yīng)的處理。3. 手術(shù)探查時(shí)刺傷點(diǎn)數(shù)目為奇數(shù)者刺傷點(diǎn)數(shù)目為奇數(shù)者135例（75.8），其中2例胃前壁刺傷的患者，因術(shù)后嘔血或自胃管內(nèi)引流出400 mL新鮮血。再次剖腹探查未見腹腔內(nèi)有出血或感染。剖開胃后發(fā)現(xiàn)1例胃腔內(nèi)陳舊性血液，清除血塊后見刺傷處有少許出血，予以“8”字縫合止血；另1例發(fā)現(xiàn)刺傷處由于縫合欠妥，病灶處仍有小動(dòng)脈向胃腔內(nèi)噴射狀出血，予以縫合結(jié)扎出血點(diǎn)。4. 手術(shù)探查時(shí)刺傷點(diǎn)數(shù)目為偶數(shù)者刺傷點(diǎn)數(shù)目為偶數(shù)者16例（9.0），其中2例術(shù)后進(jìn)行性失血，再次剖腹發(fā)現(xiàn)1例肝臟5段臟面有約1 cm刺傷正在出血，予以縫扎；另1例右上腹膜后遺漏刺傷口亦正在出血，

11、擴(kuò)大刺傷口發(fā)現(xiàn)腹膜后有一小動(dòng)脈出血，予以結(jié)扎。1例小腸貫通傷術(shù)后仍有彌漫性腹膜炎，再次剖腹發(fā)現(xiàn)回腸末段有一小刺傷口，覆蓋膿苔并有腸液溢出，予以單純縫合修補(bǔ)刺傷口。有2例術(shù)前為小腸刺傷并彌漫性腹膜炎，已剖腹處理后仍有腹膜炎存在，再次剖腹探查證實(shí)1例于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)有1 cm長(zhǎng)的刺傷口；1例于橫結(jié)腸肝曲有1 cm長(zhǎng)的刺傷口，此2個(gè)刺傷口均因結(jié)腸空虛行創(chuàng)口單純縫合修補(bǔ)術(shù)。有1例升結(jié)腸貫通傷，因腸腔空虛僅行局部縫合修補(bǔ)、腹腔引流術(shù)，術(shù)后5天再次出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，并從引流管引出稀薄糞便，再次剖腹證實(shí)回腸末段50 cm處有0.5 cm長(zhǎng)刺傷口，有糞樣液溢出，最終因中毒性休克死亡。5. 死亡原因本組178例有1

12、4例（7.9）術(shù)后短時(shí)間內(nèi)死亡，其中11例死于彌漫性腹膜炎并中毒性休克，3例死于外科感染并糖尿病。14例有7例刺傷數(shù)目為奇數(shù)，6例為偶數(shù)，1例為腹內(nèi)無刺傷。討論一. 腹內(nèi)刺傷的類型根據(jù)腹內(nèi)臟器刺傷的情況，可歸結(jié)為5種類型1，2：1. 切線傷是致傷物（多為尖刃物）穿過器官表面呈切割狀，在器官表面有一長(zhǎng)形創(chuàng)口，其深度一般不超過腹壁創(chuàng)口長(zhǎng)度，長(zhǎng)度通常大于腹壁創(chuàng)口。切線傷實(shí)際上是2個(gè)刺傷點(diǎn)在器官表面的連接融合，所以在計(jì)算刺傷點(diǎn)數(shù)目時(shí)，應(yīng)按2處刺傷點(diǎn)計(jì)算。2. 穿通傷是由于致傷物刺穿臟器所致，在臟器表面可見到2個(gè)對(duì)應(yīng)的創(chuàng)口，其長(zhǎng)度等于或小于腹壁創(chuàng)口長(zhǎng)度。計(jì)算刺傷數(shù)目時(shí)，應(yīng)按2處刺傷點(diǎn)計(jì)算。3. 系膜傷系

13、膜刺傷為穿通傷，由于系膜薄，被穿通后表現(xiàn)為1個(gè)裂孔，故也按穿通傷計(jì)算為2處刺傷點(diǎn)。4. 網(wǎng)膜傷系大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜的刺傷，由于網(wǎng)膜因人而異，有的較薄，薄如系膜，故穿通傷計(jì)算為2處刺傷點(diǎn)；有的較厚，厚如器官，穿通傷計(jì)算為2處刺傷點(diǎn)，非貫穿傷者可視為1處刺傷點(diǎn)。5. 終末傷是致傷物尖端到達(dá)的最深處的刺傷，也是致傷過程中的最后一處刺傷，是非穿通性的，沒有對(duì)應(yīng)創(chuàng)口的單一刺傷。終末傷是腹部刺傷的出現(xiàn)率最高且易于遺漏的刺傷。本組有4例終末傷遺漏造成術(shù)后出血，再次剖腹后始發(fā)現(xiàn)刺傷點(diǎn)病灶。二. 腹內(nèi)刺傷數(shù)目的計(jì)算規(guī)定在計(jì)算刺傷數(shù)目時(shí)，作如下幾項(xiàng)規(guī)定：(1)不包括致傷物刺傷腹腔的腹壁入口，即壁層腹膜刺傷入口；(2)

14、應(yīng)包括致傷物經(jīng)過腹腔后刺破對(duì)側(cè)腹壁造成的終末傷；(3)應(yīng)包括致傷物經(jīng)過腹腔后刺破后腹膜所造成的終末傷；(4)應(yīng)包括致傷物由腰背經(jīng)過腹腔后刺破腹前壁造成的終末傷?？傊?，剖腹后術(shù)中按分型統(tǒng)計(jì)腹內(nèi)器官的刺傷點(diǎn)數(shù)目及計(jì)算規(guī)定，有助于手術(shù)者查清刺傷點(diǎn)數(shù)目，以防遺漏刺傷點(diǎn)病灶。三. 腹內(nèi)刺傷點(diǎn)數(shù)目分析本組資料已表明奇數(shù)刺傷點(diǎn)的發(fā)生率為75.8；腹內(nèi)無刺傷的發(fā)生率為15.2；偶數(shù)刺傷點(diǎn)發(fā)生率為9.0。此充分說明在腹部刺傷時(shí)，奇數(shù)刺傷點(diǎn)的發(fā)生率明顯高于偶數(shù)及無刺傷的病例。為什么奇數(shù)刺傷點(diǎn)的病例占大多數(shù)?可作如下解釋3：腹腔是人體一個(gè)密閉的體腔，腹內(nèi)各臟器（包括大網(wǎng)膜）的表面互相接觸密切無間隙，僅有少量滑液作用

15、。腸管蠕動(dòng)時(shí)，可作各方面的滑動(dòng)并不分離。所以當(dāng)致傷物進(jìn)入腹腔后，尖端所能到達(dá)的終末點(diǎn)常常是空腔臟器的腔內(nèi)或?qū)?yīng)側(cè)的側(cè)腹膜。刺傷此部位，有時(shí)也損傷腹膜后或側(cè)腹壁組織。以上可以說明致傷物的尖端不可能停留在兩相鄰器官之間的縫隙中，勢(shì)必傷及相鄰器官。終末傷是1處刺傷，即屬奇數(shù)；而切線傷、穿通傷、系膜傷及網(wǎng)膜薄者均為2處刺傷點(diǎn)，即屬偶數(shù)。偶數(shù)刺傷點(diǎn)再加1處刺傷點(diǎn)，最終為奇數(shù)結(jié)果。本組178例中有27例剖腹探查為腹內(nèi)無刺傷，其中有7例再次剖腹發(fā)現(xiàn)刺傷病灶，實(shí)際上此7例為第1次手術(shù)漏診，所屬刺傷點(diǎn)為奇數(shù)；20例確實(shí)無刺傷，這是由于致傷物進(jìn)入腹腔速度較慢或者致傷物不銳利時(shí)所致，有如診療性腹腔穿刺一樣。本組17

16、8例中有16例為偶數(shù)病例，出現(xiàn)偶數(shù)的原因有二：(1)本應(yīng)為奇數(shù)，但由于遺漏了終末傷的刺傷點(diǎn)，成為偶數(shù)。本組16例偶數(shù)有6例是遺漏終末傷點(diǎn)，經(jīng)再次剖腹發(fā)現(xiàn)刺傷病灶，本6例應(yīng)屬奇數(shù)刺傷點(diǎn)。(2)致傷物不甚銳利，在穿透某器官后速度驟減，將相鄰器官頂開而未傷及，即未形成終末傷的刺傷點(diǎn)。四. 腹內(nèi)刺傷數(shù)目的評(píng)價(jià)本組178例中有135例為奇數(shù)刺傷點(diǎn)，其中胃前壁刺傷手術(shù)后再自胃管減壓出血，系由于第1次剖腹后，局部處理不當(dāng)所致，非為手術(shù)探查遺漏而造成的不良后果。第1次剖腹探查為偶數(shù)的16例中有6例遺漏終末傷點(diǎn)，不得不再次剖腹處理。因此第1次剖腹探查時(shí)，尋找到的刺傷點(diǎn)為偶數(shù)，很可能還有遺漏，必須認(rèn)真尋找。第1次剖腹探查時(shí)腹腔臟器無刺傷者仍有25.9（7/27）病例為遺漏刺傷點(diǎn)，因此必須提高警惕，避免遺漏刺傷點(diǎn)的可能，唯有探查確認(rèn)真正無刺傷時(shí)，才能關(guān)腹告終。總之，本組手術(shù)探查中刺傷數(shù)奇數(shù)者為135例，其發(fā)生率為75.8；所謂無刺傷的27例中有7例為奇數(shù)的刺傷；刺傷數(shù)為偶數(shù)者有16例，其中6例是遺漏的刺傷點(diǎn)，即仍屬于奇數(shù)的刺傷點(diǎn)。所以真正的腹腔臟器刺傷點(diǎn)為奇數(shù)的患者有(13576)例，共計(jì)148例，發(fā)生率為83.1；無刺傷點(diǎn)為20例，