骨肉瘤大劑量化療的護理體會-曾

1、骨肉瘤患者大劑量化療的護理體會骨肉瘤是兒童及青壯年最常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤,發(fā)病率約為每百萬人口23 例1。 20世紀80 年代初,Rosen 利用骨肉瘤患者術(shù)前制定假肢等待的時間,在術(shù)前即開始應(yīng)用化療,逐漸形成了新輔助化療概念,從而為原發(fā)骨肉瘤患者的治療帶來了革命2。Bacci 等3報道采用系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后化療輔助手段治療骨肉瘤,3年生存率由原來的20%提高至82%。因此,新輔助化療的概念得到廣泛的認可,目前已成為骨肉瘤治療的標準模式,它在改善患者長期生存的同時增加了保肢手術(shù)的可能性。1化療方法新輔助化療:氨甲喋呤(MTX812g/m2靜脈滴注(6h,長春新堿2mg靜脈滴注,輔助甲酰四氫葉酸鈣

2、(CF615mg肌肉注射6h/次,共1215次。(于MTX靜脈滴注結(jié)束后26h開始。阿霉素(ADM60mg/m2靜脈滴注(8h第89天。順鉑(DDP120mg/m2靜脈滴注第10天。異環(huán)磷酰胺3g/m2d。靜脈滴注(1h第1721天輔助美司那(Mesna600mg/m2靜脈滴注3次/d,(于IFO用藥后0、4、8h。6周為1周期,術(shù)前化療2周期后手術(shù),術(shù)后2周再化療3周期。2 一般護理2.1 營養(yǎng)護理文獻報道約有40%80%的癌癥病人伴有不同程度的營養(yǎng)不良4。臨床上使用的抗癌藥多數(shù)可引起胃腸道反應(yīng)。化療病人的營養(yǎng)需要:癌癥病人蛋白每日的需要量為115g/kg ,應(yīng)占總熱量的20%25%,化療病

3、人需增加蛋白質(zhì)至2g/kg 以上,碳水化合物每日需要量約350500g/kg ,維生素C每日1000u,維生素E 也要適當補充4。在化療期間,除對癥使用抗嘔吐及促進食欲的藥物外,應(yīng)特別注意病人的食欲,營養(yǎng)不良的預(yù)防較逆轉(zhuǎn)更容易。在化療前選用蛋類、乳類、禽類及豆制品等食物5,多食含維生素及碳水化合物的食物,對嘔吐劇烈者,可給予冰塊或果汁冰塊,鉑類化療藥可損害病人味覺,可出現(xiàn)口中金屬味,應(yīng)指導病人食入能緩和口中苦味和金屬味的滋味濃厚食物,如魚、海藻類食品。對惡心嘔吐者建議在化療前2h 內(nèi)避免進食,治療后少量多餐,腹痛、腹瀉者應(yīng)食含鈉、鉀的食物,如香蕉、去脂肉湯,少食產(chǎn)氣食物,如豆類。2.2 便秘的

4、護理便秘是晚期腫瘤常見癥狀,如應(yīng)用麻醉止痛劑,使腸蠕動受到抑制,某些化療藥物如長春新堿的神經(jīng)毒性所致的腸麻痹。應(yīng)評估便秘的原因,定時入廁,膳食含有適量的纖維素,如3d無大便,可口服緩瀉劑,對于大便干硬,有便意者可外用開塞露,達到軟化糞便,刺激腸蠕動,一般在1530min 內(nèi)起效。5d 無大便者,可給予灌腸6。3 化療不良反應(yīng)的觀察及護理3.1 骨髓抑制的護理化療過程中骨髓抑制常有發(fā)生,導致白細胞、紅細胞、血小板3個系統(tǒng)發(fā)生造血障礙。機體處于易感染、貧血、出血傾向7。由于個體差異,中性粒細胞在110 109/L 以下時,發(fā)生感染的幾率增高,容易發(fā)生肺炎及敗血癥等嚴重感染。對易感病人應(yīng)施行保護性隔

5、離,病房消毒應(yīng)每日2次,防止同室病友之間交叉感染。加強口腔、皮膚護理,根據(jù)情況按時給予抗生素,血象低者給予升血針劑,如瑞血新連續(xù)3d皮下注射,臨床效果好。貧血時為減少氧耗,需少活動。為改善貧血可輸入紅細胞,使血紅蛋白達8090g/L,有出血傾向,應(yīng)認真觀察,發(fā)現(xiàn)點狀出血或鼻齒齦等異常癥狀要及時處理。3.2 胃腸道反應(yīng)的護理嘔吐是將胃內(nèi)容物或部分小腸食物不自主經(jīng)賁門、食道逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動作8。惡心嘔吐是化療最嚴重的副反應(yīng)之一,如沒有止吐治療,大約有60%80%的患者會出現(xiàn)惡心嘔吐,即使止吐治療,仍有40%60%的患者出現(xiàn)這種副反應(yīng),止吐治療的目的是來預(yù)防或者減少與化療有關(guān)的惡心嘔吐的

6、頻率和強度。恩丹西酮是一種高效低毒的5-羥色胺受體阻滯劑,從而阻斷惡性化釋放導致的嘔吐反射,其與地塞米松連用能顯著地增加順鉑止吐作療引起的5-HT3受體興奮,從而明顯預(yù)防用,樞丹可有效阻斷嘔吐反射中外周神經(jīng)元突觸前5-HT3化療引起的嘔吐,靜脈給予高濃度胃復(fù)安可控制嘔吐。654-2 能解除胃腸道痙攣改善微循環(huán)、控制胃腸蠕動,從而起到間接止吐作用。另外刺激足三里、內(nèi)關(guān)等穴位也可減輕胃腸不適的作用。治療前糾正病人不正確的認識可減少恐懼和焦慮的產(chǎn)生。張師前指出,給予病人有關(guān)可能出現(xiàn)的治療副反應(yīng)及機體感受等信息,通過保證和解釋達到消除疑慮和錯誤的概念,幫助病人樹立信心。保持環(huán)境的舒適9。請行為學專家進

7、行心理治療,如系統(tǒng)脫敏療法使病人放松,還可以利用催眠,意念想象等方法抵消條件刺激。3.3 大劑量化療引起黏膜并發(fā)癥的護理大劑量化療可使腸道上皮細胞發(fā)生水腫、壞死、脫落等炎癥反應(yīng),從而刺激腸道蠕動加快,引起腹瀉。嚴重腹瀉引起脫水,可危及生命10。因此在化療期間應(yīng)密切觀察病人是否發(fā)生腹瀉及腹瀉的程度,并根據(jù)情況補充水、電解質(zhì)保持酸堿平衡。口腔黏膜炎是化療過程中極易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為口腔內(nèi)自發(fā)性劇烈燒灼痛。有許多患者表現(xiàn)為咽、食道、胃部的不適,以致不能吞咽食物。保持口腔健康,定期檢查,有牙齦炎、齲齒要及時治療?；煏r,在靜脈推注化療藥物的同時給于口腔冷卻,使口腔內(nèi)血管收縮,減少抗癌藥到達口

8、腔黏膜的量可以降低口腔潰瘍的發(fā)生率11?？捎命S柏、五倍子、馬鞭草、兒茶、連翹、冰片加入400500ml 水煎成200300ml,裝無菌瓶備用,諸藥合用有較好的防治口腔炎作用12。若口腔合并感染,可用生理鹽水40ml 加慶大霉素8萬單位、地塞米松5mg 霧化吸入,必要時加吸氧,可促進黏膜愈合13。口腔糜爛、疼痛無法進食者,可在進食前用普魯卡因含漱或地卡因噴灑局部麻醉,減輕疼痛后進食14。如發(fā)生口腔潰瘍可用生理鹽水漱口,采用卵黃油涂抹15。3.4 化療藥物的外滲及處理靜脈安全使用計劃:穿刺部位應(yīng)由遠而近避開大血管或做過放射治療的肢體,有不適或疼痛即使沒有外滲的跡象,也應(yīng)停止藥物注入,按抗癌藥外滲予

9、以處理。強刺激藥物給藥過程中,必須在床旁監(jiān)護直至藥物輸入體內(nèi)。滲漏的處理:外周靜脈輸注外滲處理程序,根據(jù)需要在原位保留針頭,在嚴密無菌操作下接一注射器進行多方向穿插作強有力抽吸,盡量吸出局部外滲的殘液。通知醫(yī)生指導進一步處理,使用稀釋劑或解毒劑,冰敷局部,局部普魯卡因加地塞米松封閉16,用硫酸鎂濕敷,直至腫痛消失。如皮膚破潰,可按燒傷療法護理,局部涂以濕潤燒傷膏17,必要時按換藥處理。減輕局部不適的方法:外周靜脈滴注強刺激化療藥,可致不同程度靜脈炎。臨床上使用馬鈴薯薄片敷在靜脈走行處,數(shù)小時后原發(fā)紅處靜脈逐漸恢復(fù)正常,外周靜脈施以血管冰敷可有效減輕疼痛,保護靜脈,減少靜脈炎的發(fā)生18。另外用大

10、黃、玄參、天花粉、丹參等組成復(fù)合方劑外搽可預(yù)防化療病人靜脈炎的發(fā)生19。4 疼痛的護理4.1疼痛是腫瘤病人最常見的痛苦之一,癌癥疼痛的控制已經(jīng)成為世界性的問題20。疼痛的評估疼痛是一種主觀感覺,不是客觀體征。護士應(yīng)評估疼痛并將其傳達給醫(yī)生,報告疼痛治療的效果,對治療方案提出建議。病人的自訴也被認為是最好的研究指標,醫(yī)護人員應(yīng)接受病人的訴求,給予適當?shù)奶幹谩?.2 止痛原則實行世界衛(wèi)生組織的三級止痛原則,口服途徑便于患者長期服藥。中重度疼痛應(yīng)用嗎啡口服可達到98%的療效。按時給藥、按階梯給藥,用藥個體化。在化療方面,由于新化療方法的不斷增加,伴隨護理問題不斷擴展。為提高患者的生命質(zhì)量,我們要從不

11、同患者的個體、精神方面,社會發(fā)展的不同階段等進一步研究探討。參考文獻:1 Skinner HB. Current Dignosis and trentment in orthopeadics M . New York :MCGraw-Hi l l , 2000. 272-289.2 Rosen G. Preoperative chemot herapy for osteogenic sarcoma :selection of postoperative adjuvant chemot herapy based on t herespense of primary tumor to preope

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