設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)(范本)

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)設(shè)置單位(人)：地址：申 請(qǐng) 核 定 項(xiàng) 目類別：名稱：選址：所有制形式：床位：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：注冊(cè)資金(資本)：其他：提交文件：(1)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)(2)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性報(bào)告(3)選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖(4)其他被申請(qǐng)單位(人)設(shè)置單位(人)（章）年 月日設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見(jiàn)年 月日（章）審查人員意見(jiàn)簽字年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字年 月日局長(zhǎng)核批簽字年 月日設(shè)置可行性研究報(bào)告 目錄第一章承辦單位簡(jiǎn)介1.1 承辦單位承辦單位名稱xxxxxxxxxxxxx1.2 申請(qǐng)單位基本情況第二章 所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展情況2.1 xxx市人口情況2.2 x

2、xx市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況2.3 xxx市社會(huì)發(fā)展情況第三章市場(chǎng)分析及需求預(yù)測(cè)3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)分析3.3 需求預(yù)測(cè)第四章項(xiàng)目概況4.1擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑名稱：xxxxxxxxxx選址：xxxxxxxxxxx功 能：xxxxxxxxxx任務(wù)：xxxxxx服務(wù)半徑：xxxxx4.2醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系及影響第五章環(huán)境保護(hù)xxxxx醫(yī)院環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告，污水污物糞便處理方案以及環(huán)保部門(mén) 的審查意見(jiàn)5.1 環(huán)境保護(hù)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)(1)、中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法(2)、建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)計(jì)規(guī)定(國(guó)家計(jì)委、國(guó)務(wù)院環(huán)境保護(hù)委員會(huì)1987年3月國(guó)環(huán)字

3、第2號(hào)文)；(3)、污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)GB8978-1996(4)、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例(5)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法遵循“三同時(shí)”原則進(jìn)行同步設(shè)計(jì)，對(duì)主要污染源和污染物進(jìn)行 控制和治理。5.2 主要污染源、污染物及其治理(1)醫(yī)療、檢驗(yàn)廢棄物及放射性污染的治理在醫(yī)療、檢驗(yàn)等過(guò)程中有醫(yī)用材料、廢渣、報(bào)廢膠片、中藥渣、 紙張等廢棄物產(chǎn)生，采用集中收集后送xxx市醫(yī)療廢棄物處理中心統(tǒng) 一填埋，對(duì)有傳染病源的污染物單獨(dú)集中隔離， 根據(jù)不同的傳染源采 用壓力蒸汽滅菌或用藥物滅菌后統(tǒng)一送xxx市醫(yī)用廢棄物處理中心專門(mén)的焚燒爐焚燒。a、對(duì)具有放射性污染的醫(yī)療、檢驗(yàn)設(shè)備，因其本身具有非常嚴(yán) 密的放射線劑量控

4、制系統(tǒng)，機(jī)房建筑按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)防護(hù)要求進(jìn)行 裝修建設(shè)，對(duì)工作人員、病員及外界環(huán)境均不會(huì)造成放射性污染。b、廢液、廢水的治理對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)、病毒檢驗(yàn)等有傳染性危害的醫(yī)療廢液設(shè)置專門(mén)的排 水系統(tǒng)送入專門(mén)的廢液處理站處理，再經(jīng)次氯酸鈉消毒滅菌后排入下 水道。一般醫(yī)療廢水及生活污水匯集后經(jīng)中和、 沉淀、化學(xué)處理達(dá)標(biāo)后排放。 雨水經(jīng)匯集后排入城市排水系統(tǒng)。c、廢氣的治理醫(yī)療檢驗(yàn)、分析化驗(yàn)等過(guò)程中部分化學(xué)試劑經(jīng)加熱會(huì)有廢氣排出，成份較為復(fù)雜，常含有硫化物、碳?xì)浠衔铩⒈筋?、醛類等，?類操作要求在實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行，排氣系統(tǒng)設(shè)置吸收裝置、廢氣經(jīng)酸（堿）吸收后達(dá)標(biāo)排放。熱水采用電加熱，無(wú)廢氣排放。5.3 綠化

5、綠化按因地制宜原則進(jìn)行，在院內(nèi)最大限度的植樹(shù)栽花、培植草 坪，以美化環(huán)境、降低噪聲、減少塵埃，使綠化面積占總面積的35%以上。5.4 環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)置專門(mén)的環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，配備一定數(shù)量的監(jiān)測(cè)器具，并設(shè)專職 人員負(fù)責(zé)環(huán)境監(jiān)測(cè)工作。第六章基礎(chǔ)設(shè)施及消防安全第七章 項(xiàng)目投資預(yù)算和效益預(yù)測(cè)分析7.1 資金來(lái)源、投資方式、金額，注冊(cè)資金情況7.2 xxxxxx醫(yī)院開(kāi)業(yè)后五年內(nèi)成本效益預(yù)算分析第八章 項(xiàng)目選址、人力資源配置和醫(yī)療設(shè)備方案8.1 選址報(bào)告和基本條件的要求8.2 xxxxxx醫(yī)院服務(wù)方式、診療科目及床位編制月艮務(wù)方式：xxxxx服務(wù)時(shí)間：xxxxx診療科目：xxxxxx床位編制：xxxxx8

6、.3 xxxxxx醫(yī)院 儀器、設(shè)備方案：第九章xxxxx醫(yī)院組織管理和人員配備9.1 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)本項(xiàng)目實(shí)行醫(yī)院管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。醫(yī)院管理委會(huì) 是醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，決定醫(yī)院的一切重大事宜，監(jiān)督醫(yī)院管理機(jī) 構(gòu)的經(jīng)營(yíng)和管理工作。管委會(huì)由10名成員組成，醫(yī)院設(shè)有在管委員領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下負(fù)責(zé)醫(yī) 院日常經(jīng)營(yíng)和管理工作的管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院設(shè)一名院長(zhǎng)，在醫(yī)院管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)組織和領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)和管理工作。醫(yī)院設(shè)1名副院長(zhǎng)，由院長(zhǎng)聘任。院長(zhǎng)不在時(shí)，應(yīng)授權(quán)一名副院 長(zhǎng)履行院長(zhǎng)的職責(zé)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)有現(xiàn)代化的管理機(jī)構(gòu)，由工會(huì)、團(tuán)委、 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、藥劑科、放射科、檢驗(yàn)科、B超心電圖室、康復(fù)理療科

7、、中醫(yī)科、腎內(nèi)科、全科、血液凈化中心、手術(shù)室、質(zhì)控科、 感控科、科教科、護(hù)理部、醫(yī)政科、門(mén)診部、后勤部、器械科、財(cái)務(wù) 科、對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦公室、人事科、黨辦、院辦等科室及職能部門(mén)組成， 并按有關(guān)規(guī)定，設(shè)置臨床科室和醫(yī)技科室。每個(gè)部門(mén)由一名直接向院 長(zhǎng)負(fù)責(zé)的科長(zhǎng)（主任）主持。詳見(jiàn)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖。xxxxxx醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖xxxxx 衛(wèi)生局醫(yī)院管委會(huì)V院長(zhǎng)9.2 勞動(dòng)定員及素質(zhì)要求醫(yī)院開(kāi)始運(yùn)行時(shí)按100個(gè)床位配備醫(yī)療人員，醫(yī)院全部完工后, 管理機(jī)構(gòu)將根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需求，提交增加人員的計(jì)劃。開(kāi)始運(yùn)行勞動(dòng)定員表廳P崗 位定員備 注1衛(wèi)生技術(shù)人員50至少具有5名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 各專業(yè)科室的主任應(yīng)具啟

8、副主任醫(yī)師以上職稱2工程技術(shù)人員52人以上具備工程師以上職稱3護(hù)理后勤604管理人員5合 計(jì)120醫(yī)院應(yīng)盡一切努力進(jìn)行人員培訓(xùn)工作，提高其人員素質(zhì)；醫(yī)院將 建立高標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、考核機(jī)制，以滿足醫(yī)院的技術(shù)、經(jīng)營(yíng)和管理的需 要。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)（范本二）被中單位（人）設(shè)置單位（人）：地址：中 請(qǐng) 核 定 項(xiàng) 目類別名稱選址所有制形式床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額注冊(cè)資金（資本）其他提交文件目錄：（1）（2）（4）設(shè)置單位（人）：（章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、 事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：人事主管部門(mén)（章）特此證明上級(jí)主管部門(mén)（章）年 月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件年 月曰姓名職務(wù)人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關(guān)系所在單位（章）年 月 日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章：法定代表人印章醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 法 定 代 表 人 簽?zāi)?月 日字表資信證明設(shè)置單位（人）地 址資金總額：萬(wàn)元。其 中：固定資金： 萬(wàn)元：流動(dòng)資金：萬(wàn) 元固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金

10、萬(wàn)元和流動(dòng)資金萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管財(cái)務(wù)單位證明的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資 金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字:年 月 日（章）財(cái)政部門(mén)或其認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)審查意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（章）附 注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫(xiě)醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月日姓名性別出生日期昭八、片體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家庭史外甲狀腺脊柱科淋巴四肢醫(yī)師簽字：肛門(mén)關(guān)節(jié)泌尿 生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：眼視力右左矯正視力右左其它眼疾耳聽(tīng)力右左

11、耳疾鼻及鼻竇疾病咽喉其它醫(yī)師簽字:（如有甲、乙類傳染病請(qǐng)注明疾病的名稱）甲類傳染病（傳染期）： 乙類傳染?。▊魅酒冢?精神病發(fā)病期（由精神病院提供疾病證明） 身體殘疾（請(qǐng)具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字:填寫(xiě)日期： 年 月日注 冊(cè) 機(jī) 關(guān)意 見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章：填報(bào)日期：年 月日注：1.指定的體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院2 .表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛 作假。3 .體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。4.X線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神疾病證明請(qǐng)貼在背面。醫(yī)療廣告證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號(hào)診療科目發(fā)證機(jī)關(guān)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼電話郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址廣告刊播媒介醫(yī)療廣告格式化內(nèi)容（見(jiàn)附件

12、）：（蓋章）年 月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)（蓋章）年 月日地（市）級(jí)衛(wèi)生 行政部門(mén)審查 意見(jiàn)（蓋章）年 月省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)（蓋章）年 月日證明文號(hào)醫(yī)廣證字（或中醫(yī)廣證字）第 號(hào)后效期自年 月日至年 月 日止附件醫(yī)療廣告格式化內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及其服務(wù)商標(biāo)診療科目診療方法從業(yè)醫(yī)師姓名及具技術(shù)職稱日診療時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址和通桁方式醫(yī)療廣告證明文號(hào)及有效期截止日（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表編號(hào):一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法定代表人主要負(fù)責(zé)人)四、服務(wù)對(duì)象社會(huì)口 內(nèi)部口內(nèi)部+社會(huì)口五、設(shè)置單位（注）六、中明性質(zhì)非營(yíng)利性口營(yíng)利性口七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì)。

13、（注）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說(shuō)明的情況。十、申請(qǐng)單位簽章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名） 日 期單位（蓋章）以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)卜一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門(mén)或上組主管部門(mén)核定意見(jiàn)經(jīng)辦人:單位（蓋章）：年 月日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：年 月日十三、備注填表說(shuō)明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和 其他社會(huì)組織及個(gè)人：注：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)機(jī)、事 業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指 財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)審批表序號(hào)：填表時(shí)間年月日姓名性別出生

14、年月貼照片處籍貫民族從醫(yī)年限身份證號(hào)碼何時(shí)參加何黨派加入衛(wèi)生所時(shí)間所在村衛(wèi)生所（室）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村衛(wèi)生所（室）最 后學(xué)歷畢（肄、結(jié)）業(yè)時(shí)間學(xué)校專業(yè)學(xué)制系統(tǒng)化培訓(xùn)培 訓(xùn) 時(shí) 間是否取得畢業(yè)文憑畢業(yè)文憑證號(hào)何時(shí)何地受何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分學(xué) 習(xí) 進(jìn) 修 經(jīng) 歷自何年月至何年月在何地、何學(xué)校、何單位學(xué)習(xí) 修）（進(jìn) 證明人村委會(huì)意見(jiàn)村委會(huì)（蓋章）年 月日衛(wèi)協(xié)分會(huì)及衛(wèi)生院推薦意見(jiàn)衛(wèi)協(xié)分會(huì)（蓋章）衛(wèi)生院（蓋章）年 月日區(qū)衛(wèi)協(xié)會(huì)審核區(qū)衛(wèi)協(xié)會(huì)（蓋章）年 月日區(qū)衛(wèi)生局審 批區(qū)衛(wèi)生局（蓋章）年 月日備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表

15、說(shuō)明1 、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端 正清楚。3 、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě), 封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4 、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7 、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8 、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9 、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，中請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；中請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。1

16、0 、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水 平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類 別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資 格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī) 師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因 何 種原因受過(guò) 何 種處罰或處 分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō) 明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年 月日考核和 培訓(xùn)機(jī) 構(gòu)或組 織

17、的意 見(jiàn)（包括 培訓(xùn)I時(shí) 間及考 核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人： 年 月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:印章年 月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部級(jí)別：門(mén)審批類別：意見(jiàn)擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：執(zhí)衛(wèi)生行政機(jī)部門(mén)審批級(jí)意見(jiàn)類聘負(fù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編用備注印章月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)（章）設(shè)置單位（人）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年 月日批準(zhǔn)文號(hào)衛(wèi)醫(yī)設(shè)準(zhǔn)字（）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表5-1-1填表說(shuō)明1 .此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 時(shí)專用。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單 位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定填寫(xiě)。3 .附表5-

18、2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào) 碼，只能填一個(gè)。4 .附表5-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的 號(hào)碼，只能填一個(gè)。5 .附表5-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同 4。6 .附表5-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有 法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé) 人情況。7 .附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報(bào)。8 .附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專 業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組） 的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的， 應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”

19、字樣。9 .附表5-3只開(kāi)展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療 所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療 機(jī)構(gòu)填定“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10 .附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11 .附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（因定工、 合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥 廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，離、退 休人員，也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行 政后勤人員數(shù)”之和。12 .附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃 分（通過(guò)考核及晉升

20、，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的 情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人 和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13 .附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、 “西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理 人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)持人員” 之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”、“財(cái)會(huì)人之和應(yīng)大于附表5-4-2 “管理人員”、“工程技術(shù)人員” 員”及“其他人員”之和。14 .附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù) 人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目

21、?！捌渌?醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包 括防疫員，檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù) 員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī) 學(xué)徒。15 .附表5-4-2管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室 的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì) 人員除外。16 .附表5-4其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、 特理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、 衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管 理工作的人員。附表5-1-217 .附表5-4康復(fù)治療人員批從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、 言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康

22、復(fù)治療的人員。18 .附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備 標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)填寫(xiě)。19 .附表5-6凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 要填寫(xiě)此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可 不填寫(xiě)。20 .附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正 常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及 健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21 .附表5-6平均開(kāi)放病床數(shù)：以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天世界形勢(shì)366天）除所得的商數(shù)。22 .附表5-6實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）

23、的總和。 包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。 病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死 亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)” 一天進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)，是時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用床日數(shù)” 一天，入院及出 院人數(shù)各一人。23 .附表5-6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12 點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算 在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包 括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增 設(shè)的病床。24 .附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分 娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人 工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和

24、。25 .附表5-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)26 .附表5-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)27 .附表5-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)28 .附表5-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi) （元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診醫(yī)療人次總數(shù)門(mén)依醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療等門(mén)診收入。29 .附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式: 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)30 .附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式: 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：開(kāi)業(yè)日期年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式全民集體私人中外合資合作其它（） 如（2）省、自治區(qū)