醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南

1、醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（ nosocomical pneumonia ， NP） ， 是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期， 而于人院 48h 后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院） 內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報(bào)道 HAP 發(fā) 病率0. 5 %1.0 % ，在西方國家居醫(yī)院感染的第24位；ICU內(nèi)發(fā)病率15 %20 %，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18 %60 %，病死率超過 50 %.我國HAP發(fā)病率1. 3 %3. 4 % ，是第一位的

2、醫(yī)院內(nèi)感染（占 29. 5 % ） .HAP 在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與 CAP 有顯著不同。本指南從 HAP 的特點(diǎn)出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐，對臨床處理提供指導(dǎo)，以期提高 HAP 的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。1 HAP的臨床診斷依據(jù)同 CAP.但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS 等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時(shí) X 線檢查可以陰性， 卡氏肺孢子蟲肺炎有10 %20 %患者 X 線檢查完全正

3、常。2 HAP 的病原學(xué)診斷與 CAP 的要求與步驟相同。 必須特別強(qiáng)調(diào)： 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對2次。呼吸道分泌物細(xì)HAP處理的重要性甚過 CAPHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP 特別是機(jī)械通氣息者的痰標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本）病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸 道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì)菌、除嗜血桿菌外的嗜血桿菌 屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體（真菌、卡氏肺抱子蟲、分支桿菌、病毒）的檢查。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病

4、例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌 屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病， 尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià) 3. 1 危險(xiǎn)因素 宿主：老年入、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性：長期住院特別是 久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激 素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2 -受體阻滯劑和制酸

5、劑應(yīng)用者。危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS. 軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。3. 2病情嚴(yán)重性評價(jià)輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐篧 5天、機(jī)械通氣< 4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP.晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?> 5 天、機(jī)械通氣 > 4 天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。4 HAP的抗菌治療4.

6、1經(jīng)驗(yàn)性治療 輕、中癥HAP :常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA） 等。抗菌藥物選擇：第二、三代頭抱菌素（不必包括具有抗假單抱菌活性者）B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺類酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。重癥HAP :常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類如頭抱他啶、頭咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜 B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林 /克拉維酸、 頭孢哌酮 / 舒巴坦鈉、

7、哌拉西林 / 他佐巴坦） ；碳青霉烯類（如亞胺培南） ；必要時(shí)聯(lián)合萬 古霉素（針對 MRSA） ；當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。4. 2抗病原微生物治療金黃色葡萄球菌（MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代： 頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲口惡唑、氟喹 諾酮類。MRSAT選：（去甲） 萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代（須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)）氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）首選：第二、三代頭抱菌素聯(lián)合氨基糖甙類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）12.醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南發(fā)表時(shí)間：2011

8、-01-05發(fā)表者：（訪問人次：113）醫(yī)院獲得性的診斷和治療指南（轉(zhuǎn)自中華結(jié)核和呼吸雜志1999年第4期）醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia ,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia ,NP）, 是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi) 發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率015 %110 % ,在西方國家居醫(yī)院感染的第24位;重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)發(fā)病率15 %20 % ,其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18 %60 % ,病死率超過50 %。我國HAP發(fā)病率113 %314

9、% ,是第一位的醫(yī)院感染（占2915 %）。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與社區(qū) 獲得性肺炎（CAP）有顯著不同。本指南從 HAP的特點(diǎn)岀發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控 制的理論與實(shí)踐，對臨床處理提岀指導(dǎo)，以期提高HAP的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌的 產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。1 HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP（參見今年第1期社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”一文）。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、 肺栓塞和成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)

10、HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺抱子蟲肺炎有 10 %20 %患者X線檢查完全正常。2 HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過 CARHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次；呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本）病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭氏陽性細(xì)菌、除嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確，一般可以不予考慮。在免疫損害病人應(yīng)重視特殊病

11、原體（真菌、卡氏肺抱子蟲、分支桿菌、病毒）的檢查；為減少上呼吸道菌群污染，對有適應(yīng)證病例才采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)；在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測，指導(dǎo)臨床治療。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)311危險(xiǎn)因素31111 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸 道感染等。31112 醫(yī)源性因素長期住院特別是久住 ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期鼻胃

12、插管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、使用H2 -受體阻滯劑和制酸劑。3.1. 3危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長期住ICU、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（?）、先期抗生素應(yīng)用、結(jié)構(gòu)性肺病、粒細(xì)胞缺乏、晚期艾滋病（AIDS）。軍團(tuán)菌：應(yīng)用激素、地方性或流行性因素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入因素。3. 2病情嚴(yán)重性評價(jià)輕中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性（入院5天、機(jī)械通氣詔天）發(fā)病，無高危險(xiǎn)因素。生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP晚發(fā)性（入院 5天，機(jī)械通氣 4天）發(fā)病和存在高危因素者，即使不完全符合重癥

13、肺炎 規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視同重癥。4 HAP的抗菌治療4. 1經(jīng)驗(yàn)性治療0 輕中癥HAP常見病原體腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌藥物選擇:第二、三代頭抱菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者），B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合（新）大環(huán)內(nèi)酯類。1 重癥HAP常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、厭氧菌、真菌等?？咕幬镞x擇：氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類（頭抱他啶,頭抱哌酮，哌拉西林，替卡西林，美洛西林）；廣譜B內(nèi)酰胺類/ B

14、內(nèi)酰 胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸，頭抱哌酮/舒巴坦鈉，哌拉西林/他唑巴坦）；亞胺培南；氨曲南， 必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。412抗病原微生物治療0 金黃色葡萄球菌MSSA首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代：頭抱唑林或頭抱咲新、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。MRSA首選：（去甲）萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代（須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)）：土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。1 腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）首選:第二、三代頭抱菌素聯(lián)合氨基糖苷類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）。替代:氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑。2 流感嗜血桿

15、菌首選:第二、三代頭抱菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。替代：強(qiáng)力霉素、B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸）。3 銅綠假單胞菌首選:氨基糖苷類、抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭抱他啶、頭抱哌酮/舒巴坦鈉、環(huán)丙沙星）。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。4 不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭抱他啶（亞胺培南不與頭抱他啶聯(lián)合）。5 軍團(tuán)菌首選:紅霉素聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。 替代:克拉霉素或阿齊霉素聯(lián)合利福平，強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。注意:經(jīng)驗(yàn)較成熟的藥物是紅霉素，其他藥物僅

16、在體外試驗(yàn)有效，臨床尚待研究。 紅霉素開始劑量2g/ d靜滴，改善后改口服2g/ d ,總療程3周。6 厭氧菌首選:青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭抱西丁。4. 2. 8 真菌首選:酵母菌（新型隱球菌）、酵母樣菌（念珠菌屬）和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感，可作為首選用藥；曲霉菌可首選伊曲康唑。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，應(yīng)用常受限，當(dāng)感染極重或上述藥物無效時(shí)仍應(yīng)選用，采用逐步增量法或聯(lián)合類固醇激素，減少其不良反應(yīng)。替代:52氟胞嘧啶（念珠菌，隱球菌）。咪康唑（芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌）。4121

17、9巨細(xì)胞病毒首選:更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白（IVIG）、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。412110卡氏肺抱子蟲首選:復(fù)方新諾明，其中磺胺甲惡唑（SMZ）100mg/ （kg d）,甲氧芐啶（TMP） 20mg/ （ kg d） 口服或靜 滴,每6小時(shí)1次。替代：戊烷脒24mg/ kg ,每天1次,肌注；氨苯砜100mg/ d聯(lián)合TMP20mg/ （ kg d） 口 服,每6小時(shí)1次。4. 3 療程療程應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程：流感嗜血桿菌1014天，腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌1421天，銅綠假單胞菌2128天，金黃色葡 萄球菌2128天，其中MRSA可適當(dāng)延長療程。卡氏肺抱子蟲 1421天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體 14 21天。5 HAP抗菌治療評價(jià)和處理5. 1HAP抗菌治療無效常見原因診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評估錯誤。病原體持續(xù)：耐藥、呼吸道藥物濃度不足（藥物或解剖因素）、感染肺外擴(kuò)散、呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在、 宿主免疫防御機(jī)制損害。 二重感染或肺外擴(kuò)散。 藥物不良反應(yīng)，選用受限制。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激 發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。5. 2 處理 確立可靠病原學(xué)診斷，參考藥