湘潭城低收入和城鄉(xiāng)低保家庭認(rèn)定申請(qǐng)書

1、湘潭市城市低收入和城鄉(xiāng)低保家庭認(rèn)定申請(qǐng)書 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)(村)社會(huì)救助服務(wù)中心： 本人姓名 ，性別(男、女)，年齡 歲，共同生活的家庭人口 人，現(xiàn)戶口在 區(qū)、縣(市) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)，居住在 區(qū)、縣(市) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)，為申請(qǐng) 專項(xiàng)社會(huì)救助，特申請(qǐng)（城市低收入家庭、城市低保家庭、農(nóng)村低保家庭）認(rèn)定。具體申請(qǐng)理由如下： 。聯(lián)系電話： 申請(qǐng)人簽字、按手?。?年 月 日提 供 材 料 說 明申請(qǐng)城市廉租住房保障、城鄉(xiāng)低保時(shí)的城市低收入家庭、城鄉(xiāng)低保家庭認(rèn)定，以家庭為單位，以戶主為申請(qǐng)人，向戶籍所在地的居（村）民委員會(huì)提出書面申請(qǐng)，并提供授權(quán)民政部門及街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

2、）對(duì)其家庭成員的收入和財(cái)產(chǎn)狀況進(jìn)行核對(duì)的授權(quán)書等以下材料：1、認(rèn)定申請(qǐng)書、家庭收入和家庭財(cái)產(chǎn)查詢授權(quán)書，家庭成員情況及戶口薄、居民身份證明；2、家庭成員收入證明，其中農(nóng)業(yè)戶口的，應(yīng)提供家庭承包土地（土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)證）和種植、養(yǎng)殖等情況；在職職工，由職工所在單位出具加蓋公章的職工收入證明，通過銀行發(fā)放工資的，提供銀行發(fā)放工資憑證。城鄉(xiāng)居民在私營(yíng)企業(yè)、非公有制企業(yè)務(wù)工6個(gè)月以上的，應(yīng)出具與用工單位簽訂的勞動(dòng)合同；3、家庭成員個(gè)人已繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)的，應(yīng)出具相應(yīng)的繳費(fèi)憑證；4、家庭成員房屋屬自有產(chǎn)權(quán)的，應(yīng)提供房產(chǎn)證原件及復(fù)印件；有房屋使用權(quán)而無產(chǎn)權(quán)的，應(yīng)提供居住地社區(qū)（村）居民委員會(huì)

3、提供相關(guān)的證明材料；屬租房居住的，應(yīng)提供租房協(xié)議；屬借住親友房屋的，應(yīng)提供房屋所有權(quán)人的房產(chǎn)證；5、家庭成員有經(jīng)營(yíng)性店面的出具工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和繳稅證明材料；有車輛的出具車輛購(gòu)置證明材料；6、因土地、房屋征收補(bǔ)償安置，應(yīng)提供補(bǔ)償安置協(xié)議等相關(guān)證明材料；7、原家庭成員離婚的，應(yīng)提供離婚證或離婚判決（調(diào)解）書；8、家庭成員居住地與戶籍地不一致的，提供戶主出具的人戶分離的情況說明；9、家庭成員在法定勞動(dòng)年齡段有勞動(dòng)能力尚未就業(yè)的的，應(yīng)提供戶籍所在地的人力資源和社會(huì)保障部門的就業(yè)失業(yè)登記證；10、家庭成員因患嚴(yán)重疾病喪失（或暫時(shí)喪失）勞動(dòng)能力的，應(yīng)提供縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情診斷結(jié)論或者人力資源和社會(huì)保

4、障部門出具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；殘疾申請(qǐng)人，應(yīng)提供殘疾證明；11、家庭成員有在校學(xué)生的，應(yīng)提供子女就讀學(xué)校證明；12、其他需要提供的證明材料。湘潭市城市低收入和城鄉(xiāng)低保家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)誠(chéng)信承諾及授權(quán)聲明為申請(qǐng) 專項(xiàng)社會(huì)救助，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)作出如下聲明、承諾：一、本人已認(rèn)真閱讀并理解湘潭市城市低收入家庭和城鄉(xiāng)低保家庭認(rèn)定辦法（試行）(潭政辦發(fā)201132號(hào))，所提供的相關(guān)材料全部真實(shí)有效，所申報(bào)的家庭收入和財(cái)產(chǎn)全面真實(shí)，如有虛報(bào)或隱瞞，我愿意放棄申報(bào)、退繳已享受的相關(guān)社會(huì)救助待遇，并接受管理審批機(jī)關(guān)按照有關(guān)規(guī)定給予的處罰。二、本人及全家授權(quán)并自愿接受、配合社區(qū)（村）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、區(qū)民政局、市城鄉(xiāng)低

5、收入家庭核對(duì)中心管理和審批機(jī)關(guān)對(duì)本人及家庭全體成員的收入和財(cái)產(chǎn)等經(jīng)濟(jì)狀況信息進(jìn)行核查，包括入戶調(diào)查，到銀行、金融證券、房產(chǎn)、工商、稅務(wù)、公安、人力資源和社會(huì)保障、公積金中心等部門進(jìn)行核查和信息比對(duì)。同意按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行民主評(píng)議和張榜公示。三、當(dāng)家庭人口或家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)向社區(qū)(村)居民委員會(huì)或街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)如實(shí)申報(bào)變動(dòng)情況，授權(quán)并自愿接受、配合相關(guān)部門重新調(diào)查核實(shí)。四、我們?nèi)夜餐袘糁?為家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)具體申報(bào)經(jīng)辦人，其申報(bào)行為代表全家意愿。五、本承諾授權(quán)書一式三份，一份由本人保管，一份放入申報(bào)資料中，其他作為市城鄉(xiāng)低收入家庭核對(duì)中心進(jìn)行經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)部門查詢的依據(jù)。

6、六、本承諾授權(quán)書有效期為自申報(bào)之日起60日之內(nèi)。申報(bào)家庭全體成員簽名、按手?。?、 、 、 、 、 、 年 月 日注：無民事行為能力的家庭成員由其法定監(jiān)護(hù)人代為簽名。湘潭市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)家庭收入申報(bào)表（一）戶主姓名身份證號(hào)碼民族出生年月健康狀況戶籍地址居住地址工作單位聯(lián)系電話家庭人口數(shù)（人）家庭月收入總計(jì)（元）家庭月人均收入（元）共同生活的家庭成員情況家庭關(guān)系姓 名身份證號(hào)碼健康狀況就業(yè)狀況月收入（元）有贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)的人員家庭情況與戶主的關(guān)系姓 名家庭人口就業(yè)狀況家庭月人均收入（元）月負(fù)擔(dān)贍(扶、撫)養(yǎng)費(fèi)（元）注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘(1、2級(jí)殘疾)。2.就業(yè)狀況：

7、三無、在職、離退休、登記失業(yè)、未登記失業(yè)、靈活就業(yè)、學(xué)生、其他。3.家庭成員中有收入來源的請(qǐng)如實(shí)填寫湘潭市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)家庭收入申報(bào)表（二），一人一份。4.贍（撫、扶）養(yǎng)義務(wù)人負(fù)擔(dān)的贍（撫、扶）養(yǎng)費(fèi)計(jì)入家庭收入。湘潭市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)家庭收入申報(bào)表（二） 姓 名身份證號(hào)碼與戶主的關(guān)系戶籍類型文化 程度婚姻 狀況健康 狀況工作單位月 份可支配收入種類 月 月 月 月 月 月合 計(jì)（元）工資性收入從事有勞動(dòng)合同關(guān)系的工作從事無勞動(dòng)合同關(guān)系和固定單位臨時(shí)性工作從事無固定單位臨時(shí)性工作經(jīng)營(yíng)性凈收入從事未經(jīng)工商登記的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)從事經(jīng)工商登記的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)工商登記證號(hào) 種植業(yè)收入養(yǎng)殖業(yè)收入財(cái)產(chǎn)性收入土

8、地和房屋出租收入股息與紅利收入（按一年12個(gè)月分?jǐn)傆?jì)算)保險(xiǎn)收益基金收益其他(請(qǐng)注明) 轉(zhuǎn)移性收入失業(yè)保險(xiǎn)金養(yǎng)老金基本生活費(fèi)贍(扶、撫)養(yǎng)費(fèi)捐贈(zèng)(贈(zèng)送)收入非臨時(shí)性救濟(jì)金(請(qǐng)注明) 殘疾人生活補(bǔ)貼涉農(nóng)補(bǔ)貼資金村組集體經(jīng)濟(jì)分配收入其他(請(qǐng)注明) 其他收入(請(qǐng)注明) 本人月收入合計(jì)： 注：1.此表填申請(qǐng)家庭成員在申請(qǐng)之日前連續(xù)6個(gè)月的收入情況。 2.戶籍類型：非農(nóng)業(yè)戶口、農(nóng)業(yè)戶口。 3.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶。 4.健康狀況：健康、一般、重病、重殘(1、2級(jí)殘疾)。湘潭市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)家庭財(cái)產(chǎn)申報(bào)表（截至 年 月 日）銀 行 存 款存款人姓名存款銀行名稱金額(元)存款幣種總 額(人

9、民幣) 元股票開戶人姓名開戶證券公司名稱股票總市值(元) 總資產(chǎn)(人民幣) 元基金開戶人姓名銷售機(jī)構(gòu)/開戶證券公司名稱基金市值(元)總 額(人民幣) 元債券擁有人姓名債券名稱債券面值(元)債券數(shù)量總 額(人民幣) 元其他有價(jià)證券擁有人姓名證券名稱發(fā)放證券單位證券面值(元)證券現(xiàn)值總 額(人民幣) 元機(jī)動(dòng)車輛車輛品牌車主姓名車牌號(hào)車輛購(gòu)買時(shí)間車輛買入總價(jià)格現(xiàn) 值(人民幣)元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓 名面積()地 址性質(zhì)購(gòu)置時(shí)間產(chǎn)權(quán)辦理時(shí)間購(gòu)買價(jià)(元)用途房產(chǎn)證號(hào)現(xiàn)金總額(人民幣) 元其他財(cái)產(chǎn)(請(qǐng)注明) 總額(人民幣) 元金融資產(chǎn)合計(jì) 元。（金融資產(chǎn)合計(jì)為銀行存款、股票、基金、債券、其他有價(jià)證券、現(xiàn)金之和）備

10、注：注： 1.房產(chǎn)性質(zhì)：?jiǎn)挝桓＠俊⑸唐贩?、廉租房、?jīng)濟(jì)適用房、私房、其他。 2.房產(chǎn)用途：自住、出租、商用、閑置。湘潭市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表 單位： 區(qū)（縣、市） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村） 家庭住址戶籍地址申請(qǐng)專項(xiàng)社會(huì)救助（保障）種類共同生活的家庭成員情況姓 名性別年齡身份證號(hào)碼關(guān)系健康狀況勞動(dòng)能力就業(yè)狀況婚姻狀況工作單位申請(qǐng)前連續(xù)6個(gè)月月人均收入情況（元）工資性收入經(jīng)營(yíng)性收入財(cái)產(chǎn)性收入轉(zhuǎn)移性收入其他合 計(jì)戶主家庭人口數(shù)（人）家庭月收入總計(jì)（元）家庭月人均收入（元）有贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)的人員家庭情況姓 名性別年齡與被贍(扶、撫)養(yǎng)人的關(guān)系家庭人口數(shù)家庭月總收入家庭月人均收入工作單位月負(fù)擔(dān)贍

11、(扶、撫)養(yǎng)費(fèi)家庭財(cái)產(chǎn)情況金融資產(chǎn)（元）銀行存款股票總資產(chǎn)基金總額債券總額其他有價(jià)證券總額現(xiàn)金總額其 他合 計(jì)人 均機(jī)動(dòng)車輛車輛品牌車主姓名車牌號(hào)行駛里程車輛買入時(shí)間車輛買入總價(jià)格（元）現(xiàn) 值（人民幣）元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積（）地 址性 質(zhì)購(gòu)置時(shí)間產(chǎn)權(quán)辦理時(shí)間購(gòu)買價(jià)（人民幣）元用 途房產(chǎn)證號(hào)其他財(cái)產(chǎn)家庭其他情況 調(diào)查人簽名： 、 （公章） 年 月 日 注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘（1、2級(jí)殘疾）。 2.勞動(dòng)能力：有勞動(dòng)能力、無勞動(dòng)能力、完全喪失勞動(dòng)能力、部分喪失勞動(dòng)能力。3.就業(yè)狀況：三無、在職、離退休、登記失業(yè)、未登記失業(yè)、靈活就業(yè)、學(xué)生、其他。 4.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪

12、偶。 5.房產(chǎn)性質(zhì)：?jiǎn)挝桓＠?、商品房、?jīng)濟(jì)適用房、私房、其他。 6.房產(chǎn)用途：自住、出租、商用、閑置。湘潭市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查意見表社區(qū)居委會(huì)調(diào)查、評(píng)議意見 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）調(diào)查、復(fù)審意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日區(qū)（縣、市）審核意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日湘潭市城市居民最低生活保障金申請(qǐng)審批表申報(bào)單位： 申報(bào)時(shí)間： 年 月 日戶主 姓名性 別年 齡家庭人口工作單位現(xiàn)家 庭住址身份證號(hào)碼戶口所在地 區(qū)（縣、市） 街道 社區(qū)居委會(huì)申請(qǐng)人家庭成員基本情況姓名年齡稱 謂身份類別身體狀況工 作 單 位企業(yè)性質(zhì)及狀況月收入情況（元）中央企業(yè)省屬企業(yè)市屬

13、企業(yè)市屬以下純 居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口家庭月總收入家庭月人均收入機(jī)動(dòng)車輛家庭人均金融資產(chǎn)（在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以下）房 產(chǎn)區(qū)審批意見該戶保障人口： ， 保障類別： ， 保障標(biāo)準(zhǔn)： ，月人均收入差額： ， 戶月保障金額： 。蓋章： 年 月 日注：1、身份類別指（1）優(yōu)撫（2）在職職工（3）下崗職工 （4）離崗職工（5）離退休人員 （6）失業(yè)人員 （7）“三無”人員（8）中專以上學(xué)生 （9）其他人員2、農(nóng)村戶口請(qǐng)注明3、企業(yè)狀況 （1）正常生產(chǎn) （2）半停產(chǎn) （3）全部停產(chǎn) （4）破產(chǎn)4、身體狀況 （1）精神病 （2）殘疾 （3）孤老 （4）重大疾病 （5）其他湘潭市城市低收入和城鄉(xiāng)低保家庭認(rèn)定申請(qǐng)簽收表單位： 區(qū)（縣、市） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）序號(hào)戶主姓名（申請(qǐng)人）申請(qǐng)專項(xiàng)社會(huì)救助（保障）種類申