特殊材料使用申請表

1、墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者姜素珍，因患左肱骨中段骨折 于2013年4月29日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率肱骨加壓鋼板1套蘇州優(yōu)貝特5000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者郭南英，因患左股骨粗隆間粉碎性骨折 于2013年5月13日入住我院，

2、根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率人工全髖關(guān)節(jié)1套美國施樂輝公司31000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呤褂醚褐破?、蛋白類制品、單項檢查（治療）材料超千元審批表醫(yī)保證號： 患者 黃素芬 因患 腰椎管狹窄癥；腰椎間盤突出癥于2013年 6 月3日入住我院骨科，根據(jù)其病情需使用以下審批項目。主管醫(yī)生 丁

3、文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號數(shù)量單價自費(fèi)率紅細(xì)胞600ml按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷血漿300ml按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者黃素芬，因患腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥 于2013年6月3日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率脊

4、柱釘棒系統(tǒng)2套武漢德骼拜耳25000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者王盛明，因患右側(cè)肩胛骨骨折 于2013年7月1日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率環(huán)抱式接骨器蘭州西脈按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字

5、：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者陳世碧，因患右鎖骨骨折術(shù)后再骨折于2013年07月31日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率鎖骨S形中段鋼板1套蘇州優(yōu)貝特4500元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合

6、/新城合患者特殊材料知情同意書患者 ，因患 于 年 月 日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)工具及材料1套蘇州愛得科技有限公司8700元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷 骨水泥申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者吳正敏，因患右鎖骨中段粉碎性骨折于2013年09月18日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳

7、或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率鎖骨S形中段鋼板1套蘇州優(yōu)貝特4500元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者李承華，因患左肩鎖關(guān)節(jié)脫位于2013年09月22日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單

8、價自費(fèi)率鎖骨鉤鋼板1套上海三友4000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者熊宗益，因患腰椎管狹窄癥于2013年9月23日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率脊柱釘棒系統(tǒng)1套天津正天醫(yī)療器械有限公司19000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷椎弓融合器1個山東威高骨科材料有限公司7000元

9、左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者周峻屹，因患右股骨中段骨折 于2013年8月29日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率股骨內(nèi)固定鋼板1套武漢德髂拜爾4000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：

10、年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者廖能菊，因患腰椎管狹窄癥于2013年10月08日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率脊柱釘棒系統(tǒng)1套無錫市白得醫(yī)療器械有限公司14000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷椎弓融合器2個山東威高骨科材料有限公司14000元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊

11、江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者郎承剛，因患左脛骨遠(yuǎn)端骨折于2013年10月04日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率脛骨鋼板1套上海三友5500元左右按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者王碧貞，因患胸12椎體壓縮性骨折于2013年10月03日入住我院，根據(jù)其病情

12、需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù)工具及材料1套蘇州愛得科技有限公司22000元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者胡正清，因患腰椎間盤突出癥于2013年10月24日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合

13、，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率脊柱釘棒系統(tǒng)1套山東威高骨科材料有限公司18000元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷椎弓融合器1個山東威高骨科材料有限公司5500元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者胡正清，因患腰椎間盤突出癥于2013年10月24日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠

14、家單價自費(fèi)率血漿200ml100元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷紅細(xì)胞400ml1400元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者胡正清，因患腰椎間盤突出癥于2013年10月24日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率人血白蛋白2瓶800元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年 月 日墊江縣人民醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合/新城合患者特殊材料知情同意書患者周德勝，因患右橈骨遠(yuǎn)端骨折于2013年11月15日入住我院，根據(jù)其病情需使用以下部份報帳或全額自付項目。主管醫(yī)生 丁文峰現(xiàn)已向患者及其家屬進(jìn)行告知義務(wù)，請予以理解與配合，并簽字確認(rèn)。申用材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單價自費(fèi)率外固定支架多功能1套江蘇百得8500元左右按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報銷申請醫(yī)生簽字：年 月 日科室主任簽字：年 月 日患者或家屬意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)保辦意見：年 月 日社保局意見：年