病理生理學(xué)黃金復(fù)習(xí)資料

1、Chapter 01 水鈉、鉀代謝紊亂低容量性低鈉血癥 / 低滲性脫水 原因和機(jī)制：腎內(nèi)或腎外失大量液體或液體集聚在第三間隙后處理不當(dāng) 經(jīng)腎丟失長期連續(xù)使用高效利尿藥、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎實質(zhì)性疾病、腎小管酸中毒 腎外丟失經(jīng)消化道失液、液體集聚在第三間隙、經(jīng)皮膚丟失 高滲性脫水處理不當(dāng)只給水未給電解質(zhì)平衡液 對機(jī)體影響：細(xì)胞外液低血容量性休克 血漿滲透壓但無口渴感，多尿和低比重尿但晚期可少尿 脫水貌組織間液 腎失鈉者尿鈉；腎外因素者低血容量腎血流量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活腎小管吸收鈉尿Na+ 低滲癥候群：脫水貌、早期尿量不減、休克、急性腎衰、尿鈉低容量性高鈉血癥 / 高滲性脫水 原因

2、和機(jī)制：水?dāng)z入進(jìn)食困難等 水丟失呼吸道粘膜通氣過度不顯性蒸發(fā) 大量出汗 腎型或中樞性尿崩癥 胃腸道：嘔吐、腹瀉及消化道引流及滲透性利尿 未及時得到水分補(bǔ)充 對機(jī)體影響：口渴 胞外液含量 胞內(nèi)液向胞外液轉(zhuǎn)移 血液濃縮 嚴(yán)重者腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 小兒嚴(yán)重病例皮膚蒸發(fā)水分脫水熱 高滲癥候群：少尿、口渴、脫水熱高容量性低鈉血癥 / 水中毒 原因和機(jī)制：低滲性體液體內(nèi)潴留胞內(nèi)外液重要器官功能障礙 水?dāng)z入過多 水排出多于急性腎功能衰竭ADH分泌過多 應(yīng)激 對機(jī)體影響：常急性腎功能障礙又輸液不當(dāng)者 胞外液量血液稀釋 胞內(nèi)水腫 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛嘔吐、淡漠、嗜睡等 實驗室檢查見血液稀釋，早期

3、尿量尿比重水腫的發(fā)病機(jī)制及影響 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)：毛細(xì)血管流體靜壓有效流體靜壓充血性心力衰竭、腫瘤壓迫或靜脈血栓、動脈充血 血漿膠體滲透壓蛋白質(zhì)合成障礙、喪失過多、分解代謝血漿白蛋白含量 微血管壁通透性各種炎癥 淋巴回流受阻惡性腫瘤 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉、水潴留：球-管平衡失調(diào) 腎小球濾過率廣泛腎小球病變、有效循環(huán)血量 近曲小管重吸收鈉水心房肽分泌、腎小球濾過分?jǐn)?shù)(充血性心力衰竭或腎病綜合癥) 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水醛固酮分泌(分泌充血性心衰腎病綜合癥肝硬化腹水、滅活肝硬化)、抗利尿激素分泌(充血性心衰、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血管緊張素) 對機(jī)體影響：炎性水腫稀釋毒素

4、、運送抗體等具抗損傷作用 影響的大小取決于水腫部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時間 細(xì)胞營養(yǎng)障礙 影響器官組織功能活動低鉀血癥 原因和機(jī)制：鉀的跨細(xì)胞分布異常堿中毒、藥物如胰島素或毒物作用、低鉀性周期性麻痹 鉀攝入不足不吃也排 鉀丟失過多 經(jīng)腎的過度失鉀(利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素過多、鎂缺失) 腎外途徑的過度失鉀(經(jīng)胃腸道丟失消化液、經(jīng)皮膚過量出汗) 對機(jī)體影響：低鉀血癥膜電位異常，缺鉀細(xì)胞代謝障礙、缺鉀+低鉀酸堿異常 低鉀血癥對心肌的影響：心肌生理：心肌興奮性胞膜對K+通透性靜息膜電位絕對值|Em|與閾電位差距、傳導(dǎo)性|Em|0相去極化速度、自律性內(nèi)向Na+電流>外向K+電流自動除

5、極化速度、收縮性膜對Ca2+通透性內(nèi)流加速興奮-收縮耦聯(lián) 心肌電生理：T波低平、U波增高、ST波下降 心肌損傷：心律失常和對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性敏感性 低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響：骨骼肌明顯松弛無力、重者肌麻痹；平滑肌無力甚至麻痹、胃腸道運動功能甚至麻痹性腸梗阻 細(xì)胞代謝障礙有關(guān)損傷：缺鉀引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，典型有骨骼肌橫紋肌溶解和腎臟損傷尿濃縮功能多尿 對酸堿平衡的影響：傾向于誘發(fā)代謝性堿中毒低鉀血癥H+內(nèi)流、腎臟排氨 防治的病生基礎(chǔ)：先口服后靜脈、見尿補(bǔ)鉀、控制量和速度，三不宜濃度過高、日補(bǔ)量過大、速度過快，三注意尿量、心臟情況、血鉀濃度高鉀血癥 原因和機(jī)制：腎排鉀障礙：腎小球濾過率GF

6、R，遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌K+功能受阻 鉀跨細(xì)胞分步異常細(xì)胞內(nèi)K+移出超過腎代償排出能力時血鉀濃度：酸中毒、高血糖合并胰島素不足、藥物作用、高鉀性周期性麻痹 攝鉀過多 假性高鉀血癥測得的血清家濃度而實際的在體血漿鉀或血清鉀濃度并未，常見因采集血樣時發(fā)生溶血 對機(jī)體影響：影響心肌生理：心肌興奮性先后、傳導(dǎo)性|Em|0相去極化速度，快Na+通道失活后由Ca2+內(nèi)流完成0相去極化傳導(dǎo)性更、自律性4相K+外向電流延緩4相凈內(nèi)向電流自動除極化效應(yīng)、收縮壓 心肌電生理T波高尖，P波和QRS波振幅、間期增寬，S波增深 功能損傷：各種心律失常 對骨骼肌的影響骨骼肌興奮性隨血鉀而先后 對酸堿平衡影響傾向于誘發(fā)代

7、謝性酸中毒高滲性、低滲性、等滲性脫水比較滲透性血鈉含量失水部位口渴尿少脫水貌血壓高滲性脫水ICF(+)(+)(-)(-)低滲性脫水ECF(-)(-)(+)(+)等滲性脫水NNECF(-)+(-)(+)Chapter 02 酸堿平衡紊亂酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液的緩沖作用：緩沖酸+緩沖堿，有：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng) 肺的調(diào)節(jié)作用：改變CO2排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度；呼吸運動調(diào)節(jié)機(jī)制：中樞調(diào)節(jié)重要：PaCO2升高腦脊液和腦間質(zhì)液的pH中樞化學(xué)感受器刺激呼吸中樞興奮肺通氣量 外周調(diào)節(jié)：外周感受器刺激反射性呼吸中樞興奮呼吸加深加快 腎的調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)

8、固定酸，通過排酸或保堿作用維持HCO3-濃度調(diào)節(jié)pH值，腎小管上皮不斷泌H+重吸收NaHCO3，如不夠則通過磷酸鹽的酸化和泌NH4+生成新的NaHCO3補(bǔ)充 NaHCO3重吸收：近曲小管H+-Na+交換(泌H+收Na+)伴HCO3-重吸收，經(jīng)基側(cè)膜Na+-HCO3-載體入血循環(huán)、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端酸化作用，H+-ATP酶作用泌H+同時Cl-HCO3-交換方式重吸收HCO3- 磷酸鹽酸化：尿液中磷酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)镠2PO4- NH4+排出：近曲小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH4+，由谷氨酰胺酶水解谷氨酰胺產(chǎn)生 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用：紅細(xì)胞、肌細(xì)胞和骨組織 通過細(xì)胞內(nèi)外液離子交換進(jìn)行酸中毒時往往伴有高鉀血癥反映酸堿平衡的常用

9、檢測指標(biāo)及其意義 pH與H+濃度：是酸堿度指標(biāo)，取決于HCO3-與H2CO3比值，正常值7.40±0.05，<7.35為失代償性酸中毒、>7.45為失代償性堿中毒；正?？赡苡校簾o紊亂、代償性酸堿中毒階段、混合型酸堿平衡紊亂，需進(jìn)一步測PaCO2 動脈血CO2分壓：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力，正常值403346mmHg，<33肺通氣過度見于呼吸性堿中毒和代償后代謝性酸中毒、>46肺通氣不足見于呼吸性酸中毒和代償后堿中毒 SB：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，標(biāo)準(zhǔn)情況下PaCO240、38、血紅蛋白氧飽和度為100%測得的血漿中HCO3-的量，不受呼吸影響是判斷代謝

10、因素的指標(biāo)，正常值242227mmol/L，代謝性酸中毒時代謝性堿中毒時，呼吸性酸堿中毒時由于腎作用可繼發(fā)性或 AB：實際碳酸氫鹽，隔絕空氣條件下，在實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3-濃度，正常時相等，SBAB代堿、SBAB代酸、SB<AB滯留呼吸性酸中毒、SB>AB排出過多呼吸性堿中毒 BB：緩沖堿，以氧飽和的全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測定，血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子間的總和，正常值484552mmoll/L，反映代謝因素的指標(biāo)，BB代謝性酸中毒、BB代謝性堿中毒 BE：堿剩余，標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.4時所需的酸或堿的量，正常值-3.03.0m

11、mol/L，反映代謝因素的指標(biāo)，BE負(fù)值代謝性酸中毒、BE正值代謝性堿中毒 AG：陰離子間隙，血漿中未測定的陰離子UA與未測定的陽離子UC的差值(UA-UC=Na+-HCO3-Cl-)，正常機(jī)體血漿中的陽離子與陰離子總量相等，均為151mmol/L，AG波動范圍12±2mmol/L，反映血漿固定酸含量，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂>16mmol/LAG增高型代謝性酸中毒代謝性酸中毒 AG增高型代謝性酸中毒：除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時的代謝性酸中毒，有AG、血氯N、血漿HCO3-原因及機(jī)制：入酸：攝入水楊酸類藥外源性固定酸過多 產(chǎn)酸HCO3-

12、消耗：乳酸酸中毒任何原因引起的缺氧或組織低灌流時都可使細(xì)胞內(nèi)糖的無氧酵解引起乳酸；或者嚴(yán)重肝疾患乳酸利用障礙、酮癥酸中毒體內(nèi)脂肪被大量動員：糖尿病、嚴(yán)重饑餓、酒精中毒等 排酸：急慢性腎炎、排泄固定酸 AG正常型代謝性酸中毒：AG正常、血氯、血漿HCO3-原因及機(jī)制：入酸：攝入含氯酸性藥外源性固定酸過多 HCO3-直接丟失過多：嚴(yán)重腹瀉、小腸和膽道瘺管、腸道引流、大量碳酸酐酶抑制劑、腎小管酸中毒、大面積燒傷等 排酸：急慢性腎炎、泌H+此外形成機(jī)制還有：血液稀釋大量輸入生理鹽水等可造成稀釋性代謝性酸中毒、高血鉀等 機(jī)體的代償作用：血液緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換緩沖代謝調(diào)節(jié)作用：血漿緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)緩沖

13、系統(tǒng)離子交換進(jìn)入細(xì)胞，K+外移維持電平衡酸中毒易引起高血鉀 肺的代償調(diào)節(jié)作用：H+呼吸加深加快通氣量CO2排出 腎的代償調(diào)節(jié)作用：排酸保堿作用泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-、尿液酸性 對機(jī)體影響：主要引起心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 心血管系統(tǒng)改變：室性心律失常血鉀、心肌收縮力機(jī)制：H+競爭性抑制Ca2+與心肌肌鈣蛋白亞單位結(jié)合抑制心肌興奮-收縮藕聯(lián)心肌收縮性心輸出量 H+影響Ca2+內(nèi)流 H+影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ 但存在腎上腺素正性肌力作用，嚴(yán)重時有阻斷腎上腺素對心臟作用收縮力、血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性毛細(xì)血管前括約肌最明顯 CNS改變意識遲鈍昏迷呼吸中樞血管運動中樞麻痹死

14、亡：生物氧化酶類活性腦組織能量供應(yīng)不足、谷氨酸脫羧酶活性氨基丁酸中樞抑制 骨骼系統(tǒng)改變生長緩慢或骨軟化癥呼吸性酸中毒 原因及機(jī)制：外呼吸通氣障礙致CO2排出受阻、CO2排出受阻吸入CO2過多導(dǎo)致PaCO2，常見有：呼吸中樞抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病變、肺部疾患、CO2吸入過多，分有急性呼吸性酸中毒中樞和呼吸肌麻痹急性心源性肺水腫等和慢性呼吸性酸中毒氣道及肺部慢性炎癥引起COPD及肺廣泛纖維化 機(jī)體的代償作用：肺通氣功能障礙引起，所以主要靠血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和腎代謝：急性呼吸性酸中毒主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換及細(xì)胞內(nèi)緩沖胞外H+與胞內(nèi)K+交換細(xì)胞內(nèi)緩沖，主要有血紅蛋白系統(tǒng)，往往呈失代償

15、狀態(tài) 慢性呼吸性酸中毒腎的代償為主可以呈代償性：泌H+、泌NH4+、HCO3-重吸收、尿液pH 對機(jī)體影響：血管運動CO2直接舒張血管和神經(jīng)精神方面肺性腦病的障礙代謝性堿中毒 原因及機(jī)制：能引起H+丟失或HCO3-進(jìn)入細(xì)胞外液的因素都可以引起血漿HCO3-濃度：酸性物質(zhì)丟失過多：經(jīng)消化道丟失劇烈嘔吐或胃液引流 經(jīng)腎丟失：利尿劑抑制腎髓袢升支重吸收Cl-Na+被動重吸收遠(yuǎn)曲小管處尿量泌H+泌K+Na+重吸收同時Cl-排出低氯性堿中毒 腎上腺皮質(zhì)激素過多繼發(fā)性醛固酮H+-ATP泵及保鈉排鉀促進(jìn)H+排泌低鉀性堿中毒 HCO3-過量負(fù)荷常為醫(yī)源性 低鉀性堿中毒H+向細(xì)胞內(nèi)移動 肝功能衰竭血氨過高尿素合

16、成障礙 機(jī)體的代償作用： 血漿緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換pH、低鉀血癥 肺代償調(diào)節(jié)H+呼吸中樞抑制呼吸變淺變慢肺通氣量PaCO2或血漿H2CO3繼發(fā)性 腎調(diào)節(jié)作用泌H+、泌氨、HCO3-重吸收、尿液pH 對機(jī)體影響：CNS功能改變：氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性谷氨酸脫羧酶活性氨基丁酸中樞正常抑制煩躁意識障礙等、腦脊液H+呼吸中樞抑制呼吸變淺變慢 血紅蛋白氧離曲線左移血液pH親和力 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性 低鉀血癥可引起神經(jīng)肌肉癥狀和心律失常呼吸性堿中毒 原因及機(jī)制：肺通氣過多CO2排出過多低氧血癥、肺疾患、呼吸中樞直接刺激或精神性障礙、機(jī)體代謝旺盛、呼吸機(jī)使用不當(dāng)急性 機(jī)體的代償作用：代償作用主要包括細(xì)胞內(nèi)緩沖和腎

17、排酸：細(xì)胞內(nèi)外離子交換和胞內(nèi)緩沖H+與Na+、K+交換移出胞外結(jié)合HCO3-、H+進(jìn)入紅細(xì)胞Cl-和CO2逸出血漿H2CO3 腎代償作用泌H+、泌氨、HCO3-重吸收、尿液pH 對機(jī)體影響：腦血流量、PaCO2，比呼堿更易出現(xiàn)暈眩意識障礙等單純型酸堿平衡紊亂血氣分析酸堿失衡HCO3-PaCO2pHABSBBBAB vs SBBE代謝性酸中毒繼發(fā)性AB<SB負(fù)值呼吸性酸中毒代償性AB>SB正值代謝性堿中毒繼發(fā)性AB>SB正值呼吸性堿中毒AB<SB正值混合型酸堿平衡紊亂主要原因pHPCO2HCO3-主要特點呼酸合并代酸嚴(yán)重通氣障礙阻塞性肺病+持續(xù)缺氧休克+pH顯著變化PCO

18、2、HCO3-呈相反方向呼堿合并代堿通氣過度高熱+嘔吐胃液丟失+呼酸和并代堿肺心病+利尿±+pH正常范圍內(nèi)，PCO2、HCO3-顯著呼堿合并代酸發(fā)熱+糖尿病±+pH正常范圍內(nèi)，PCO2、HCO3-顯著代酸和并代堿上吐下瀉±±±所有指標(biāo)均正常Chapter 03 缺氧低張性缺氧 低張性缺氧：乏氧性缺氧，以動脈血氧分壓降低為基本特征的缺氧，產(chǎn)生原因有： 吸入氣PO2過低：肺泡進(jìn)行氣體交換的氧不足且血液向組織彌散氧速度減慢組織供氧不足細(xì)胞缺氧大氣性缺氧 外呼吸功能障礙：肺通氣功能障礙肺泡氣PO2，肺換氣功能障礙經(jīng)肺泡擴(kuò)散到血液中氧Pa O2和CaO2

19、呼吸性缺氧 靜脈血流入動脈血：有右向左分流的先天性心臟病患者，未經(jīng)氧合的靜脈血直接摻入左心動脈血中PaO2血液性缺氧 血液性缺氧：等張性缺氧，血紅蛋白質(zhì)或量改變致血液攜帶氧的能力而引起的缺氧，產(chǎn)生原因： 貧血：血紅蛋白含量血液攜氧能力細(xì)胞供養(yǎng)不足貧血性缺氧 一氧化碳中毒：CO與血紅蛋白的親和力是氧的210倍，0.1%CO可以使50%血紅蛋白失去攜氧功能 CO與某個血紅素結(jié)合后增加其他三個血紅素對氧親和力已結(jié)合的氧釋放減少 CO抑制紅細(xì)胞糖酵解2,3-DPG生成氧解離曲線左移 高鐵血紅蛋白血癥：氧化劑存在下形成高鐵血紅蛋白（HbFe3+OH）失去攜氧能力 血紅蛋白分子四個Fe2+一部分Fe3+后

20、使剩余Fe2+與氧親和力氧解離曲線左移已結(jié)合的氧釋放減少循環(huán)性缺氧 循環(huán)性缺氧：低動力性缺氧，組織血流量減少引起的組織供養(yǎng)不足，產(chǎn)生原因： 組織缺血：動脈壓或動脈阻塞造成組織灌注量不足缺血性缺氧，皮膚蒼白 組織淤血：靜脈壓血液回流受阻毛細(xì)血管床淤血組織缺氧淤血性缺氧，發(fā)紺組織性缺氧 組織性缺氧：氧利用障礙性缺血，組織供養(yǎng)正常的情況下因細(xì)胞不能有效地利用氧而導(dǎo)致的缺氧，產(chǎn)生原因： 抑制細(xì)胞氧化磷酸化：CN-與氧化性：細(xì)胞色素氧化酶的Fe3+結(jié)合成氰化高鐵細(xì)胞色素酶阻礙其還原呼吸鏈電子傳遞無法進(jìn)行 砷化物抑制細(xì)胞色素氧化酶等蛋白巰基使細(xì)胞利用氧障礙 甲醇通過產(chǎn)物甲醛與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合導(dǎo)致呼吸鏈中

21、斷 線粒體損傷：引起細(xì)胞生物氧化障礙 維生素缺乏：抑制細(xì)胞生物氧化氧利用障礙各型缺氧血氧變化特點缺氧類型PaO2CaO2SaO2CO2A-VCO2低張性缺氧N血紅蛋白或慢性缺氧者血紅蛋白和RBC代償或N慢性缺氧著組織用氧能力代償血液性缺氧NNCO2max循環(huán)性缺氧NNNCO2maxN細(xì)胞從單位血液中攝氧量組織性缺氧NNNCO2maxN不能充分利用氧 循環(huán)性缺氧發(fā)生左心衰竭或肺動脈拴塞后廣泛肺淤血缺血肺泡氣與血液交換失衡并發(fā)呼吸性缺氧PaO2、CaO2、SO2缺氧對機(jī)體呼吸系統(tǒng)的影響 代償性反應(yīng)：PaO2<60mmHg頸動脈體和主動脈體外周化學(xué)感受器竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)延髓呼吸加深加快肺泡通氣

22、量和肺泡氣PO2PaO2 胸廓運動胸腔負(fù)壓回心血量、心輸出量、肺血流量血液攝取運輸氧 損傷性變化：高原肺水腫 中樞性呼吸衰竭PaO2<30mmHg時缺氧對呼吸中樞直接抑制作用超過PaO2降低對外周化學(xué)感受器的興奮作用缺氧對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的影響 代償性反應(yīng)：心輸出量：心率加快PaO2胸廓運動肺牽張感受器交感神經(jīng)、心肌收縮力PaO2交感神經(jīng)兒茶酚胺釋放心肌細(xì)胞腎上腺素受體正性肌力、回心血量胸廓運動 肺血管收縮：電壓依賴性鉀通道介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)鈣、縮血管物質(zhì)增多占優(yōu)勢、肺血管腎上腺素受體密度較高交感興奮時肺小動脈收縮 血流重新分布心腦供血：心腦組織生成大量擴(kuò)血管物質(zhì)、心腦血管平滑肌細(xì)胞膜KCa、KA

23、TP開放鉀外向電流胞膜超極化Ca2+入胞血管平滑肌松弛血管擴(kuò)張、不同血管對兒茶酚胺反應(yīng)性不同 組織毛細(xì)血管密度 損傷性反應(yīng)：肺動脈高壓 心肌舒縮功能 心律失常竇性心動過緩、期前收縮、心室纖顫 回心血量擴(kuò)血管物質(zhì)缺氧對機(jī)體血液系統(tǒng)的影響 代償性反應(yīng)：紅細(xì)胞和血紅蛋白 紅細(xì)胞向組織釋放氧的能力：2,3-DPG調(diào)節(jié)血紅蛋白運氧能力氧離曲線右移 2,3-DPG機(jī)制：生成缺氧脫氧血紅蛋白游離2,3-DPG糖酵解2,3-DPG 分解pH抑制2,3-DPG磷酸酶 損傷性反應(yīng)：紅細(xì)胞血粘滯度血流阻力心臟后負(fù)荷心力衰竭 2,3-DPG過多血紅蛋白與氧結(jié)合CaO2缺氧后組織細(xì)胞的變化 代償性反應(yīng)：細(xì)胞利用氧的能力

24、線粒體數(shù)目和膜表面積、呼吸鏈中酶 糖酵解缺氧ATP生成ATP/ADP磷酸果糖激酶激活 肌紅蛋白 低代謝狀態(tài) 損傷性反應(yīng)：缺氧性細(xì)胞損傷主要是細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體的改變 細(xì)胞膜損傷：離子泵功能障礙、膜通透性、膜流動性、膜受體功能障礙：鈉離子內(nèi)流缺氧ATP鈉泵功能障礙胞內(nèi)鈉水潴留、鉀離子外流膜通透性鉀離子順濃度差出胞影響合成代謝和酶功能、鈣內(nèi)流膜通透性鈣離子順濃度差入胞激活磷脂酶損傷細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜、肌漿網(wǎng)鈣攝取、形成不溶性磷酸鈣加重ATP不足、促進(jìn)氧自由基生成 線粒體損傷：PO2降至1mmHg時抑制線粒體內(nèi)脫氫酶功能ATP，嚴(yán)重時可有結(jié)構(gòu)損傷 溶酶體損傷：鈣超載、酸中毒磷脂酶激活溶酶體膜穩(wěn)定性

25、Chapter 04 發(fā)熱內(nèi)致熱原的概念與種類 內(nèi)生致熱原：產(chǎn)EP細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì) 內(nèi)生致熱原種類：白細(xì)胞介素-1單核巨噬內(nèi)皮星狀角質(zhì)腫瘤細(xì)胞等在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生多肽類物質(zhì)、腫瘤壞死因子葡萄鏈球菌內(nèi)毒素等誘導(dǎo)巨噬淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生和釋放、干擾素一種抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)，主要由白細(xì)胞所產(chǎn)生、白細(xì)胞介素-6單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，ET、病毒、IL-1、TNF、血小板生長因子等可誘導(dǎo)其產(chǎn)生和釋放、內(nèi)皮素等 內(nèi)生致熱原產(chǎn)生釋放機(jī)制：產(chǎn)EP細(xì)胞激活：產(chǎn)EP細(xì)胞與發(fā)熱激活物如脂多糖LPS結(jié)合后即被激活從而始動EP合成；在上皮細(xì)胞和內(nèi)

26、皮細(xì)胞LPS與血清中LPS結(jié)合蛋白LBP形成復(fù)合體LBP將LPS轉(zhuǎn)移給sCD14LPS-sCD14復(fù)合物作用于細(xì)胞受體；在單核/巨噬細(xì)胞則形成LPS、LBP、sCD14三重復(fù)合物啟動細(xì)胞內(nèi)激活EP產(chǎn)生與釋放：TLR將LPS信號傳入細(xì)胞內(nèi)激活核轉(zhuǎn)錄因子啟動細(xì)胞因子的基因表達(dá)合成內(nèi)生致熱源EP合成后即釋放發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制、體溫調(diào)節(jié)中樞：POAH對發(fā)熱時的體溫產(chǎn)生正向影響，VSA、MAN對發(fā)熱時的體溫產(chǎn)生負(fù)向影響，正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果決定調(diào)定點上移的水平及發(fā)熱的幅度和時程、致熱信號傳入中樞的途徑：EP通過血腦屏障入腦，通過OVLT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、EP通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號、

27、發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)：EP作用于體溫調(diào)節(jié)中樞釋放發(fā)熱中樞介質(zhì)改變調(diào)定點 正調(diào)節(jié)介質(zhì)：前列腺素E Na+/Ca2+比值 環(huán)磷酸腺苷 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素 一氧化氮 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)：靜氨酸加壓素 黑素細(xì)胞刺激素 膜聯(lián)蛋白A1體溫調(diào)節(jié)方式：體內(nèi)外發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP產(chǎn)生并釋放EP經(jīng)血循環(huán)入顱內(nèi)POAH或OVLT附近中樞發(fā)熱介質(zhì)釋放相應(yīng)神經(jīng)元調(diào)定點調(diào)定點>中心溫度調(diào)節(jié)中樞對產(chǎn)熱和散熱進(jìn)行調(diào)整體溫升高到與調(diào)定點相適應(yīng)的水平物質(zhì)代謝變化：糖代謝產(chǎn)生氧債、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡、Na+和Cl-排泄發(fā)熱的時相及各項特點 體溫上升相：正調(diào)節(jié)占優(yōu)勢，調(diào)定點散熱產(chǎn)熱皮溫寒戰(zhàn)、代謝、雞皮疙瘩負(fù)調(diào)節(jié)中樞激活負(fù)

28、調(diào)節(jié)介質(zhì)限制調(diào)定點和體溫體溫水平?jīng)Q定于正負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制相互作用調(diào)定點至正常水平體溫至正常水平 高溫持續(xù)相：體溫與新調(diào)定點相適應(yīng)寒戰(zhàn)停止、體溫高于正常、雞皮疙瘩消失散熱出現(xiàn)持續(xù)時間隨病因而變皮膚口唇干燥 體溫下降相：激活物控制/消失EP及介質(zhì)消除/溶解調(diào)定點回到正常水平散熱產(chǎn)熱體溫至正常水平汗腺分泌重者脫水Chapter 05 細(xì)胞凋亡與疾病細(xì)胞凋亡與壞死的比較壞死凋亡性質(zhì)病理性，非特異性生理性或病理性，特異性誘導(dǎo)因素強(qiáng)烈刺激，隨機(jī)發(fā)生較弱刺激，非隨機(jī)發(fā)生生化特點被動過程，無新蛋白合成，不耗能主動過程，有新蛋白合成，耗能形態(tài)變化細(xì)胞腫脹、細(xì)胞結(jié)構(gòu)全面溶解、破壞胞膜及細(xì)胞器相對完整，細(xì)胞皺縮，核固縮D

29、NA電泳彌散性溶解、電泳呈均一DNA片狀DNA片狀化，電泳呈“梯”狀條帶炎癥反應(yīng)溶酶體破裂、局部炎癥反應(yīng)溶酶體相對完整、局部無炎癥反應(yīng)凋亡小體&基因調(diào)控?zé)o有凋亡發(fā)生機(jī)制 氧化損傷：氧自由基破壞機(jī)體正常氧化/還原動態(tài)平衡生物大分子氧化損傷氧化應(yīng)激氧化損傷包括誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，機(jī)制：氧自由基DNA損傷激活P53基因凋亡 DNA損傷活化多聚ADP核糖合成酶NAD快速耗竭ATP消耗凋亡 攻擊膜上不飽和脂肪酸脂質(zhì)過氧化細(xì)胞膜損傷凋亡 氧化應(yīng)激激活Ca2+/Mg2+依賴的核酸內(nèi)切酶膜的發(fā)泡現(xiàn)象 氧化應(yīng)激薄膜結(jié)構(gòu)破壞Ca2+內(nèi)流誘導(dǎo)凋亡 氧化應(yīng)激活化核轉(zhuǎn)錄因子NF-b等加速凋亡相關(guān)的一些基因的表達(dá)誘發(fā)凋

30、亡 鈣穩(wěn)態(tài)失衡：激活Ca2+/Mg2+依賴的核酸內(nèi)切酶降解DNA鏈 催化谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶有利于凋亡小體形成 激活核轉(zhuǎn)錄因子加速凋亡相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄 Ca2+在ATP配合下使DNA展開暴露核小體間連接區(qū)內(nèi)酶切位點 線粒體損傷：線粒體內(nèi)外膜間的PTP具調(diào)節(jié)線粒體膜通透性作用，凋亡誘因線粒體內(nèi)膜跨膜電位PTP開放通透性凋亡啟動因子釋放Cyt.C+Apaf激活Caspase 9Caspase 3激活并由AIF增強(qiáng)其水解活性蛋白質(zhì)水解細(xì)胞凋亡；其次，AIF還可激活核酸內(nèi)切酶DNA斷裂細(xì)胞凋亡Chapter 06 應(yīng)激應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)籃斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)LC/NE：基本組成單元為

31、腦干的去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；基本效應(yīng)：引起緊張、焦慮的情緒反應(yīng) 存在應(yīng)激啟動HPA軸的關(guān)鍵結(jié)構(gòu) 外周效應(yīng)：血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度調(diào)節(jié)機(jī)體對應(yīng)激的急性反應(yīng)兒茶酚胺組織供血更充分防御、交感神經(jīng)活動消極作用如耗能心肌耗氧血液粘滯性應(yīng)激性損傷、受體激活抑制胰島素分泌受體激活刺激以高血糖素分泌血糖供能下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)HPA：基本組成單元為下丘腦室旁核、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)；基本效應(yīng)：中樞效應(yīng)：HPA軸興奮釋放中樞介質(zhì)CRH激活HPA軸的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 刺激ACTH分泌進(jìn)而CG 調(diào)控應(yīng)激時的情緒反射 內(nèi)啡肽釋放的促激素 促進(jìn)籃斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性和ACTH 外

32、周效應(yīng)CG及隨之的血糖 改善心血管功能 穩(wěn)定溶酶體膜減少細(xì)胞損傷 抑制炎癥反應(yīng) 慢性應(yīng)激CG持續(xù)的不利影響對免疫炎癥反應(yīng)明顯抑制 生長發(fā)育緩慢 蛋白質(zhì)分解過多氮氧平衡 抑制組織再生 抑制性、甲狀腺軸應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)熱休克蛋白：熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時細(xì)胞新合成或合成的一組蛋白質(zhì)，主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮功能屬非分泌型蛋白質(zhì)HSP的基本功能：涉及細(xì)胞的結(jié)構(gòu)維持、更新、修復(fù)、免疫等，基本功能為 幫助新生蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、維持結(jié)構(gòu)型 受損蛋白質(zhì)的修復(fù)、移除、降解誘導(dǎo)型 提高細(xì)胞應(yīng)激能力 調(diào)節(jié)Na+-H+-ATP酶活性，在蛋白質(zhì)水平起防御保護(hù)作用，被稱為“分子伴娘”急性期反應(yīng)蛋白：感染、炎癥或組織損傷等應(yīng)激

33、原可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)快速啟動的防御性非特異性反應(yīng)，如體溫升高血糖升高血漿中某些蛋白質(zhì)濃度升高等，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，這些蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白AP主要生物學(xué)功能：機(jī)體對感染、損傷的反應(yīng)可分為兩個時期：急性反應(yīng)時相急性期反應(yīng)蛋白濃度迅速 遲緩期或免疫時相免疫球蛋白大量生成，兩個時相構(gòu)成機(jī)體對外界刺激的保護(hù)性系統(tǒng)：抑制蛋白酶避免蛋白酶對組織的過度損傷 清除異物和壞死組織以急性期蛋白中C反應(yīng)蛋白作用最明顯 抗感染、抗損傷 結(jié)合、運輸功能應(yīng)激性潰瘍的概念和發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性潰瘍：病人在遭受各類重傷、重病和其他應(yīng)激情況下出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的潰爛、淺潰瘍

34、、滲血等，是由應(yīng)激直接引起的應(yīng)激性疾病 胃、十二指腸粘膜缺血：最基本條件，胃粘膜屏障破壞、H+在粘膜內(nèi)積聚造成損傷、粘膜再生能力 胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散：必要條件 其他：如酸中毒、膽汁逆流等次要因素也參與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病Chapter 07 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血的病因、發(fā)病機(jī)制及影響其發(fā)展的因素常見病因有感染性疾病、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外和手術(shù)及創(chuàng)傷，主要機(jī)制有： 嚴(yán)重組織損傷組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)：組織損傷及腫瘤細(xì)胞破壞等大量組織因子入血TF+F/aa-TF復(fù)合物外源性凝血系統(tǒng)啟動 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微循環(huán)局部凝血、抗凝功能失調(diào)：感染、缺氧酸中毒、抗原抗體復(fù)合物等損傷血管內(nèi)

35、皮細(xì)胞產(chǎn)生一下作用：損傷內(nèi)皮釋放TF凝血系統(tǒng)啟動 內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPAPAI-1纖溶活性 內(nèi)皮損傷NO、PGI2、ADP酶抑制血小板黏附聚集功能，暴露的膠原使血小板黏附聚集功能 通過Fa激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及激活補(bǔ)體系統(tǒng)進(jìn)而激活激肽系統(tǒng) 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活：紅細(xì)胞破壞釋放ADP促進(jìn)血小板黏附聚集功能，紅細(xì)胞膜磷脂濃縮局限凝血因子大量凝血酶生成，白血病化療白細(xì)胞被破壞釋放促凝物質(zhì)，血小板激活黏附聚集 促凝物質(zhì)入血：急性壞死性胰腺炎胰蛋白酶入血凝血酶原激活凝血酶 蛇毒等可激活F或加強(qiáng)因子活性等，也可直接使凝血酶原變成凝血酶 腫瘤因子分泌促凝物質(zhì)激活F其影響因素包括：單核巨

36、噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損吞噬功能障礙或功能封閉 肝功能嚴(yán)重障礙凝血、抗凝、纖溶過程失調(diào) 血液高凝狀態(tài)妊娠、酸中毒等 微循環(huán)障礙休克血液淤滯等兔腦脊液誘發(fā)DIC的機(jī)制：腦搗爛物質(zhì)+有機(jī)溶劑溶解外源性 組織因子+磷脂反應(yīng)表面+顆粒激活F因子內(nèi)源性 內(nèi)源性+外源性DIC嚴(yán)重感染引起DIC的機(jī)制： 內(nèi)毒素及嚴(yán)重感染TNFa、IL-1等細(xì)胞因子TF表達(dá)，TM、HS表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞變?yōu)榇倌隣顟B(tài) 內(nèi)毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞暴露膠原血小板黏附聚集并釋放ADP、TXA2等進(jìn)一步促進(jìn)血小板黏附聚集 嚴(yán)重感染時釋放細(xì)胞因子激活白細(xì)胞釋放蛋白酶和活性氧等炎癥介質(zhì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA，產(chǎn)生PAI-1纖溶活性彌散性血管

37、內(nèi)凝血的功能代謝變化 出血：最初表現(xiàn)，多部位出血傾向 凝血物質(zhì)被消耗而減少：若血小板和凝血因子消耗過多代償不足凝血過程障礙 纖溶系統(tǒng)激活：因子a、富含纖溶酶原的器官因微血管血栓缺血壞死、缺血等使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、應(yīng)激時腎上腺素等作用內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放纖溶酶原激活物 FDP形成：纖溶酶水解纖維蛋白原FbgFPA+FPB+X+Y+D和纖溶蛋白FbnX+Y+D+E+其他片段 X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合 Y、E片段有抗凝血酶作用 多數(shù)碎片可與血小板膜結(jié)合降低其黏附聚集釋放功能 微血管通透性：缺氧酸中毒、損傷性細(xì)胞因子、氧自由基內(nèi)皮細(xì)胞損傷 器官功能衰竭：凝血系統(tǒng)激活全身微血管微血栓形成缺血性器

38、官功能障礙，微血栓溶解缺血-再灌注損傷具體有：腎雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死、急性腎衰竭、肺肺出血、水腫、萎陷、肝黃疸、肝功能衰竭、消化系統(tǒng)消化道出血、嘔吐腹瀉、腎上腺皮質(zhì)出血壞死華-佛綜合癥、垂體壞死席漢綜合癥 休克：微血栓回心血量 出血血容量 冠狀動脈血管栓塞心肌營養(yǎng)供應(yīng) 缺血酸中毒心肌舒縮 血管擴(kuò)張血管容量 血管通透性血粘度 貧血：微血管病性溶血性貧血，其特征是外周血可見一些形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞即裂體細(xì)胞Chapter 08 休克休克的分期和發(fā)病機(jī)制、休克早期（代償期）：少灌少流、灌少于流微循環(huán)缺血性，小血管收縮或痙攣、真毛細(xì)血管關(guān)閉血流量、血液通過直接通路和開放的動-靜脈吻合支回流灌流量微循環(huán)改變機(jī)

39、制： 有效循環(huán)血量血壓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮CAs大量釋放入血交感縮血管纖維腎上腺素受體微血管收縮毛細(xì)血管前阻力灌流量 腎上腺素受體動-靜脈吻合支開放營養(yǎng)性血流 代償性心率 Ang收縮血管微循環(huán)改變代償意義： 血液重新分布：腦動脈和冠狀動脈血管對CAs不敏感悟明顯變化，移緩救急保證心腦血液供應(yīng) 自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮肝脾儲血庫緊縮血管床容量回心血量維持動脈血壓 自身輸液：微動脈后微動脈等比微靜脈對CAs敏感毛細(xì)血管前阻力>后阻力組織液回到血管回心血量維持動脈血壓 交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺心率心肌收縮力心輸出量、休克進(jìn)展期（可逆性失代償期）：灌多流少、血液淤滯微循環(huán)淤血性缺

40、氧期，淤血、內(nèi)臟微血管自律運動消失、微動脈后微動脈痙攣、血液大量由毛細(xì)血管前括約肌進(jìn)入真毛細(xì)血管網(wǎng)微循環(huán)改變機(jī)制：與長時間微血管收縮和缺血缺氧、酸中毒、體液因子有關(guān) 酸中毒：血管平滑肌對CAs反應(yīng)性 微循環(huán)障礙局部舒血管代謝產(chǎn)物：組胺、ATP分解產(chǎn)物腺苷、激肽類物質(zhì)血管平滑肌舒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張 血液流變學(xué)改變：血流緩慢紅細(xì)胞凝集、組胺血管通透性血漿外滲血粘度、灌流壓白細(xì)胞滾動黏附于內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基和溶酶體酶及毛細(xì)血管后阻力 內(nèi)毒素：后期常有腸源性細(xì)菌和LPS入血毒素激活巨噬細(xì)胞NO血管平滑肌舒張、持續(xù)低血壓微循環(huán)改變結(jié)果： 自身輸液、自身輸血停止：毛細(xì)血管血流淤滯管內(nèi)流體靜壓自身輸液停止、

41、組胺等毛細(xì)血管通透性血漿外滲血液濃縮、靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張血管床容積回心血量自身輸血失效 惡性循環(huán)形成：血管床大量開放血液淤積回心血量心輸出量和血壓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮灌流量缺氧、惡性循環(huán)淤血性缺氧期的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)制： 血壓進(jìn)行性： 有效循環(huán)血量 心輸出量 外周阻力 血液淤滯，流動阻力 廣泛組織、器官功能障礙和嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，微循環(huán)淤血回心血量心輸出量動脈血壓（腦缺血神情淡漠）腎血液灌流量（少尿無尿）腎淤血少尿無尿皮膚淤血皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花斑、休克晚期（休克難治期）：不灌不流微循環(huán)衰竭期，微循環(huán)淤滯微血管平滑肌麻痹對血管活性藥物失去反應(yīng)（微循環(huán)衰竭）、可能發(fā)生DIC微循環(huán)改變機(jī)制：血液濃縮

42、紅細(xì)胞和血小板聚集血栓形成加重組織缺血缺氧、溶酶體破裂自溶損傷、誘發(fā)DIC休克引起DIC的機(jī)制： 微循環(huán)淤血血液粘性血流緩慢，血小板和RBC易聚集成團(tuán) 缺氧酸中毒：血管內(nèi)皮受損激活因子啟動內(nèi)凝血 組織受損釋放組織因子啟動外凝血 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能 凝血因子 內(nèi)毒素作用：腸道細(xì)菌釋放內(nèi)毒素強(qiáng)烈促凝等DIC的形成對機(jī)體的影響：休克進(jìn)一步惡化 廣泛微血栓形成，微循環(huán)障礙加重回心血量 凝血系統(tǒng)的激活引起纖溶、激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，它們之間形成惡性循環(huán)且有放大效應(yīng)血管通透性微循環(huán)紊亂 DIC出血循環(huán)血量 器官梗死、功能障礙DIC主要臨床表現(xiàn)： 循環(huán)衰竭：血液進(jìn)行性、中心靜脈壓、脈搏細(xì)速 毛細(xì)血管無復(fù)流

43、現(xiàn)象：白細(xì)胞黏著毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹合并DIC后微血栓阻塞血管 重要器官功能障礙或衰竭：淤血和DIC灌流量嚴(yán)重不足細(xì)胞損傷或死亡重要生命器官功能障礙或衰竭 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂和各種毒性物質(zhì)使溶酶體破裂造成細(xì)胞損傷休克引起急性呼吸功能衰竭的機(jī)制 休克動因通過補(bǔ)體-WBC-氧自由基損傷呼吸膜 休克時交感神經(jīng)興奮肺血管痙攣肺間質(zhì)性肺水腫 肺內(nèi)DIC形成使肺缺氧加重，組胺等加重肺血管和支氣管的痙攣肺不張 型肺泡上皮細(xì)胞肺泡微萎陷 肺泡膜受損血漿蛋白進(jìn)入肺泡沉著透明膜形成肺彈性阻力順應(yīng)性Chapter 09 缺血-再灌注損傷缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制 自由基作用 缺血灌注時氧自由基生成增多的機(jī)制再灌注恢復(fù)組織氧

44、供應(yīng)提供大量電子受體，使氧自由基在短時間內(nèi)爆發(fā)性，主要通過以下途徑激發(fā)產(chǎn)生： 黃嘌呤氧化酶途徑：組織缺血缺氧ATP膜泵失靈Ca2+入胞Ca2+依賴性蛋白酶激活XD大量轉(zhuǎn)變?yōu)閄O， ADP、AMP次黃嘌呤缺血組織大量堆積，再灌注分子氧進(jìn)入缺血組織，XO催化次黃嘌呤黃嘌呤尿酸，反應(yīng)中釋放大量電子，O2和H2O2，H2O2在金屬離子作用下OH· 中性粒細(xì)胞：攝入氧接受電子形成氧自由基，再灌注期組織重獲O2，激活的中性粒細(xì)胞好氧增加產(chǎn)生大量氧自由基 線粒體：再灌注時線粒體氧化磷酸化功能障礙，電子傳遞鏈損傷帶來大量氧自由基 自由基的損傷作用 膜脂質(zhì)過氧化損傷：自由基對膜磷脂的損傷作用主要表現(xiàn)在

45、其可與膜內(nèi)多價不飽和脂肪酸作用形成脂質(zhì)自由基和過氧化物破壞膜結(jié)構(gòu)、間接抑制膜蛋白功能、促進(jìn)自由基及其他活性物質(zhì)生成、ATP生成 抑制蛋白質(zhì)的功能：氧化巰基二硫鍵、氧化氨基酸殘基交聯(lián)、損傷肌纖維蛋白 破壞核酸及染色體：使堿基羥化或DNA斷裂染色體歧變或細(xì)胞死亡 通過改變細(xì)胞功能引起組織損傷 鈣超載 細(xì)胞內(nèi)鈣超載機(jī)制 Na+/Ca2+交換異常：缺血-再灌注損傷和鈣反常時，Na+/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運增強(qiáng)，是Ca2+進(jìn)入細(xì)胞的主要途徑、胞內(nèi)高Na+對Na+/Ca2+交換蛋白的直接激活：缺血細(xì)胞內(nèi)高Na+激活鈉泵及Na+/Ca2+交換蛋白，反向轉(zhuǎn)運方式加速Na+外流，同時Ca2+進(jìn)入胞漿、胞內(nèi)高H

46、+對Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注使組織間H+濃度迅速，而胞內(nèi)H+仍很高，濃度差激活心肌Na+/H+交換蛋白H+出Na+入，若內(nèi)流Na+不能充分排出則造成胞內(nèi)高鈉激活Na+/Ca2+交換蛋白Ca2+內(nèi)流、PKC活化對Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注損傷時內(nèi)源性兒茶酚胺釋放1腎上腺素能受體調(diào)節(jié)作用激活PLG介導(dǎo)的細(xì)胞信號通路促進(jìn)磷脂酰肌醇分解成IP3促進(jìn)胞內(nèi)Ca2+釋放和DG激活PKC促進(jìn)Na+/H+交換促進(jìn)Na+/Ca2+交換；腎上腺素能受體通過增加L型鈣通道開放促進(jìn)Ca2+內(nèi)流 生物膜損傷：使膜通透性Ca2+內(nèi)流或胞內(nèi)Ca2+分布異常 、細(xì)胞膜損傷：對Ca2+通透性，C

47、a2+內(nèi)流磷脂酶激活膜磷脂降解膜通透性，大量自由基加重膜結(jié)構(gòu)破壞、線粒體及肌漿網(wǎng)膜損傷：肌漿網(wǎng)膜損傷鈣泵功能肌漿網(wǎng)攝Ca2+胞漿Ca2+、線粒體膜損傷氧化磷酸化抑制ATP生成胞膜和肌漿網(wǎng)鈣泵功能不足鈣超載 鈣超載引起再灌注損傷的機(jī)制 線粒體功能障礙：過多攝入Ca2+ATP消耗，Ca2+與線粒體內(nèi)含磷酸根化合物結(jié)合不溶性磷酸鈣干擾線粒體氧化磷酸化ATP生成鈣泵功能不足鈣不外排 激活多種酶：激活A(yù)TP酶、Ca2+依賴性磷脂酶、蛋白酶、核酶并引起相應(yīng)損傷 再灌注性心律失常：Na+/Ca2+交換形成一過性電流引起心律失常 促進(jìn)氧自由基生成：增強(qiáng)Ca2+依賴性蛋白酶活性加速XDXO促進(jìn)氧自由基生成 肌原

48、纖維過度收縮：再灌注缺血細(xì)胞重獲能量供應(yīng)，胞漿存在高濃度Ca2+條件下肌原纖維過度收縮 堆積的H+迅速移出解除對心肌收縮的抑制作用 白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的作用 微血管損傷、血液流變學(xué)改變：缺血和再灌注早期，中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞血小板沉積、紅細(xì)胞緡錢狀聚集毛細(xì)血管阻塞、微血管口徑改變：再灌注時損傷的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹阻礙血液灌流、微血管通透性增高：中性粒細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞間隙釋放細(xì)胞因子造成細(xì)胞損傷 細(xì)胞損傷：釋放大量致炎物質(zhì)改變自身結(jié)構(gòu)功能并損傷周圍組織細(xì)胞局部炎癥缺血再灌注損傷的心腦損傷缺血-再灌注時心損傷 缺血-再灌注損傷性心律失常：室性心律失常，尤其是室性心動過速和心室纖顫最常見 鈣超載：Na+

49、/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運AP平臺期Ca2+入胞持續(xù)性內(nèi)向電流AP后短暫除極傳導(dǎo)觸發(fā)各種心律失常 再灌注心肌動作電位時程不均一性：在缺血區(qū)和缺血邊緣區(qū)AP恢復(fù)明顯不同增強(qiáng)心肌折返室顫主要因素 再灌注血流沖走積蓄在細(xì)胞外的K+、乳酸等代謝物質(zhì)暫時性影響缺血區(qū)周邊區(qū)的正常心肌電生理特性 再灌注產(chǎn)生磷脂肌醇作用于KATP促進(jìn)心律失常持續(xù)存在并使KATP對ATP敏感性AP進(jìn)一步縮短促進(jìn)折返性心律失常 心肌收縮力 心輸出量、心肌實質(zhì)性病變心肌纖維斷裂、原有基礎(chǔ)上新出現(xiàn)的缺血缺氧性損傷、心肌頓抑缺血-再灌注時腦損傷 細(xì)胞代謝變化：進(jìn)行性腦水腫 病理性慢波持續(xù)并加重 游離脂肪酸 興奮性氨基酸谷門冬 抑制性氨

50、基酸丙甘牛磺酸-氨基丁酸 組織學(xué)變化腦水腫及腦細(xì)胞壞死機(jī)體對抗自由基損傷的防護(hù)系統(tǒng)主要有兩大類：低分子自由基清除劑和酶性清除劑 低分子清除劑：存在于細(xì)胞脂質(zhì)部分的自由基清除劑如維生素A和維生素E和存在與細(xì)胞內(nèi)外水相中的自由基清除劑如維生素C、還原性谷胱甘肽、NADPH等，能提供電子使自由基還原 酶性清除劑：過氧化氫酶及過氧化物酶細(xì)胞內(nèi)清除H2O2避免OH·產(chǎn)生、超氧化物歧化酶清除和H2O2，保護(hù)細(xì)胞不受毒性氧自由基損傷Chapter 09 心功能不全心力衰竭發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱 心肌在肌膜動作電位觸發(fā)下產(chǎn)生張力和縮短的能力，決定心輸出量的最關(guān)鍵因素，循環(huán)動力基礎(chǔ) 收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破

51、壞：心肌細(xì)胞死亡心肌收縮相關(guān)蛋白分解破壞心肌收縮力 心肌細(xì)胞壞死：心肌梗死、缺氧缺血中毒、心肌炎、心肌纖維化等 心肌細(xì)胞凋亡：心肌細(xì)胞數(shù)量，氧化應(yīng)激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡、細(xì)胞因子、線粒體功能異常、酸中毒等 心肌能量代謝紊亂：干擾能量生成、儲存、利用心肌收縮性 心肌能量生成障礙：生成障礙心肌缺血缺氧、Vit B1缺乏、利用障礙肌球蛋白ATP酶活性等 能量利用障礙：心肌過度肥大長期心臟負(fù)荷過重肌球蛋白頭部ATP酶活性肌絲滑動能量不足 心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙：Ca2+轉(zhuǎn)運、分布受影響興奮-收縮藕聯(lián)障礙 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙：肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力缺血缺氧ATPCa2+泵活性及酶蛋白含量、肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量肌鈣蛋白和鈣網(wǎng)蛋白含量不變、肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力線粒體攝Ca2+，Na+/Ca2+交換體外排Ca2+、肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量RyR及其mRNA、肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量、酸中毒Ca2+與鈣儲存蛋白結(jié)合緊密 胞外Ca2+內(nèi)流障礙：鈣內(nèi)流途徑有：經(jīng)鈣通道內(nèi)流膜電壓依賴