建設(shè)工程安監(jiān)備案申請(qǐng)表(2015版)

1、監(jiān)督備案號(hào) 工程項(xiàng)目安全監(jiān)督備案情況基本信息表工程名稱美的時(shí)代城二期一標(biāo)段19-24#住宅樓及地下車庫 建設(shè)單位 徐州美的房地產(chǎn)有限公司負(fù)責(zé)人及電話方家林 工程類別建筑 結(jié)構(gòu)形式 框架開工日期2016.6.1 建筑面積78688.01m 工程造價(jià)12494.22萬元 竣工日期2018.1.21 施工單位 浙江海濱建設(shè)股份有限公司資質(zhì)等級(jí)特級(jí) 項(xiàng)目經(jīng)理及電話章嘉現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人及電話章嘉全知識(shí)考核合格證 浙建安B（2005）0405359 安全員及電話潘潮安全員及電話陳志安

2、全知識(shí)考核合格證浙建安C（2009）0400169 監(jiān)理單位徐州正大建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司 總監(jiān)理工程師及電話陳申報(bào)資料審查意見：接件人： 年 月 日簽 字： 年 月 日監(jiān)督科現(xiàn)場(chǎng)審查意見：經(jīng)辦人： 年 月 日站領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年 月 日 工地詳細(xì)地址：徐州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)高新路以東-次橫路以南注：此頁不裝訂。建設(shè)工程安全監(jiān)督申報(bào)表工程名稱： 美的時(shí)代城二期一標(biāo)段19-24#住宅樓（不含樁基）及地下車庫工程 建設(shè)單位： 徐州美的房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 （蓋章）申報(bào)日期： 徐州市建筑施工安全監(jiān)督站編制申報(bào)說明1、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，并對(duì)申報(bào)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。需要提供相關(guān)證明

3、的，如為復(fù)印件，應(yīng)加蓋提供單位公章。2、申報(bào)資料中相關(guān)單位的填寫，應(yīng)為全稱或規(guī)范性縮寫；涉及到的單位、人員，應(yīng)與相關(guān)證明一致。申報(bào)資料中涉及驗(yàn)收類的，相關(guān)人員應(yīng)簽署驗(yàn)收意見、簽名，加蓋驗(yàn)收單位公章。3、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。4、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號(hào)文件要求填寫。5、辦理安全生產(chǎn)條件復(fù)查時(shí)（到安監(jiān)站辦理），所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)；審核后，不退還申報(bào)資料；建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位應(yīng)各留存一份備查。 建設(shè)工程安全監(jiān)督申報(bào)資料目錄序號(hào)申報(bào)資料頁碼1工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況（表1-1）2建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表（表1-

4、2）3施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖（表1-3）4施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表（表1-4）5危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單（表1-5、表1-6）6LBS定位考勤申報(bào)情況7其它規(guī)定需要的文件（合同備案、中標(biāo)通知書、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件、項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)安全員安全考核證復(fù)印件、工傷保險(xiǎn)登記證明復(fù)印件；以上全為復(fù)印件蓋公章。）聯(lián) 系 人：方家林 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話年 月 日1-1 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點(diǎn)施工安全標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次/建筑面積 m2工程造價(jià) 萬元建設(shè)單位單位名稱單位地

5、址法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位單位名稱資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱單位地址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目總監(jiān)姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話總監(jiān)代表姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理工程師姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法定代表人安全考核證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名

6、安全考核證號(hào)資格等級(jí)證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名安全考核證號(hào)職稱聯(lián)系電話安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)專 業(yè) 承 包單位分包專項(xiàng)工程名稱分包單位名稱單位地址資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級(jí)安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)勞 務(wù)分包單位勞務(wù)承包內(nèi)容勞務(wù)單位名稱單位地址資質(zhì)等級(jí)勞務(wù)資質(zhì)承包項(xiàng)法定代表人聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話擬進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量123建意設(shè)單位見我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。（公章）年 月 日意 見施工單位

7、我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。（蓋章）年 月 日1-2 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位：施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理單位： 項(xiàng)目總監(jiān)：序號(hào)復(fù)查內(nèi)容復(fù)查內(nèi)容要求復(fù)查結(jié)果1項(xiàng)目安管 人員現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理是否與中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理一致；在崗的專職安全管理人員是否與施工企業(yè)委派的人員相符是、否2深基坑工程專項(xiàng)施工方案是否按規(guī)定編制安全專項(xiàng)施工方案是、否是否履行審核、論證、批準(zhǔn)、審查手續(xù)是、否3圍檔是否采用彩鋼板或砌體設(shè)置硬質(zhì)圍擋，且高度應(yīng)為：主干道2.5米，其余1.8米是、否生活、辦公區(qū)是否與施工區(qū)

8、設(shè)置圍擋隔離 是、否是否按規(guī)定組織驗(yàn)收、并有驗(yàn)收證明是、否4施工區(qū)道路硬化設(shè)有大門的出入口處及場(chǎng)地內(nèi)道路是否按規(guī)定硬化 是、否5大門及施工圖牌施工現(xiàn)場(chǎng)出入口處設(shè)置的大門是否符合要求是、否大門出入口處是否張掛：工程概況牌、管理人員及監(jiān)督電話牌、安全生產(chǎn)制度牌、文明施工制度牌、消防保衛(wèi)制度牌、應(yīng)急救援預(yù)案公示牌、重大危險(xiǎn)源公示牌、安全無事故宣傳牌、施工總平面布置圖等八牌一圖 是、否張掛圖牌中是否公布安全事故舉報(bào)電話 是、否6辦公、生活設(shè)施施工現(xiàn)場(chǎng)搭建的臨時(shí)設(shè)施是否設(shè)置辦公室、宿舍、食堂、廁所、淋浴間、開水房、文體活動(dòng)室、密閉式垃圾站（或容器）及盥洗等設(shè)施 是、否搭建的臨時(shí)設(shè)施選址、結(jié)構(gòu)、消防的安全

9、性是否有驗(yàn)收記錄是、否辦公、宿舍區(qū)道路是否硬化和設(shè)置排水設(shè)施 是、否職工宿舍內(nèi)是否設(shè)置生活用品專柜是、否食堂是否達(dá)到以下要求：設(shè)置獨(dú)立儲(chǔ)藏間、制作間和熟食間；制作間應(yīng)有上、下水和明排水溝；磚砌灶臺(tái)及墻壁貼磁磚；是、否是否設(shè)置水沖式廁所；蹲位之間是否設(shè)置隔板；便槽、隔板是否貼瓷磚；廁所出入口處是否設(shè)置洗手盆是、否審查結(jié)論：總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-3 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位

10、（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-4 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料2相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料3氣象和水文觀測(cè)資料4周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的情況5有下列情形之一的，建設(shè)單位辦理申請(qǐng)批準(zhǔn)手續(xù)的情況：（一）

11、需要臨時(shí)占用規(guī)劃批準(zhǔn)范圍以外場(chǎng)地的；（二）可能損壞道路、管線、電力、郵電通訊等公共設(shè)施的；（三）需要臨時(shí)停水、停電、中斷道路交通的；（四）需要進(jìn)行爆破作業(yè)的；（五）法律、法規(guī)規(guī)定需要辦理報(bào)批手續(xù)的其他情形。6其他需要注意事項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（章） 年 月 日中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日說明：圖紙及其他說明資料等可另附頁131-5 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程。 雖

12、未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程。二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。 起重機(jī)械設(shè)備自

13、身 安裝、拆卸。五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 附著式整體和分片提升腳手架工程。 懸挑式腳手架工程。 吊籃腳手架工程。 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。 新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其 他 建筑幕墻安裝工程。 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 人工挖擴(kuò)孔樁工程。 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。 預(yù)應(yīng)力工程。 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。安全管理措施（可另附頁）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月

14、日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-6 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程。 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程。二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 。 混凝土

15、模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上。三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程。 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程。 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；