肺結(jié)核病歷-入院記錄

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 入 院 記 錄姓名：劉志新 出生地：吉安縣性別：男 民族：漢族年齡：20歲 入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚 記錄日期：2011-3-1，11:30職業(yè)：農(nóng)民工 病史陳述者：患者本人工作單位：無 住址：吉安縣桐坪鄉(xiāng)石上村主訴：咳嗽胸悶2周余?，F(xiàn)病史：患者緣自2周余以前誘因不明開始出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性發(fā)作，干咳少痰，夜間及活動后明顯，胸悶氣短，活動后明顯，體力下降，伴右胸隱痛，咳嗽及深呼吸時明顯，午后發(fā)熱，未測體溫，不伴畏寒寒戰(zhàn)，夜間汗多。自服感冒藥等藥物后病情無明顯好轉(zhuǎn)，于我院就診，考慮“右側(cè)胸腔積液”，收入我科。發(fā)病來精神軟，食納差，無咯血及關(guān)節(jié)腫痛，

2、體重?zé)o明顯下降。既往史：預(yù)防接種按計劃進行，既往身體健康，否認“病毒性肝炎”、“肺結(jié)核”及“流行性出血熱”等傳染病史及傳染病接觸史，無先天性心臟病及慢性腎炎病史，無外傷、手術(shù)史及藥物過敏史，無輸血史。個人史：出生原籍，未到過流行病疫區(qū)，生活飲食無特殊嗜好，生活工作環(huán)境可，無工業(yè)毒物接觸史，否認冶游史。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，身體健康，否認家族遺傳病史。體 格 檢 查體溫:37 呼吸:20次/分 脈搏:86次/分 血壓:110/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚,步入病房，自主體位，查體合作。皮膚、粘膜無黃染、紫紺、出血點、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)及水腫，彈性正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

3、頭顱大小外形正常，眉毛無脫落，眼瞼無下垂，眼球無凹陷及凸出，鞏膜無黃染，結(jié)膜無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在。聽力正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無阻塞及出血，副鼻竇無壓痛。唇無紫紺，口腔粘膜無潰瘍及出血，伸舌居中，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，雙側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。右側(cè)胸廓飽滿，無吸氣期“三凹征”，右下肺觸診語顫減弱，叩診呈實音，呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性羅音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于第五肋間隙左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未見異常搏動，未觸及震顫，心界無擴大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹平坦，無胃型及腸蠕動波，腹壁軟，無壓痛及反跳痛及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征陰性，腹中部扣鼓音，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音，肛門及生殖器未見異常。脊柱生理彎曲，無叩壓痛，四肢無畸形及水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（本院） 檢查日期 項目 結(jié)果 2011-3-1 胸部CT 右側(cè)胸腔積液 入院診斷： 右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎 主治醫(yī)師：范家亮 2011-3-1