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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 入 院 記 錄姓名:劉志新 出生地:吉安縣性別:男 民族:漢族年齡:20歲 入院日期:2011-3-1,11:00婚姻:未婚 記錄日期:2011-3-1,11:30職業(yè):農(nóng)民工 病史陳述者:患者本人工作單位:無 住址:吉安縣桐坪鄉(xiāng)石上村主訴:咳嗽胸悶2周余?,F(xiàn)病史:患者緣自2周余以前誘因不明開始出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性發(fā)作,干咳少痰,夜間及活動后明顯,胸悶氣短,活動后明顯,體力下降,伴右胸隱痛,咳嗽及深呼吸時明顯,午后發(fā)熱,未測體溫,不伴畏寒寒戰(zhàn),夜間汗多。自服感冒藥等藥物后病情無明顯好轉(zhuǎn),于我院就診,考慮“右側(cè)胸腔積液”,收入我科。發(fā)病來精神軟,食納差,無咯血及關(guān)節(jié)腫痛,
2、體重?zé)o明顯下降。既往史:預(yù)防接種按計劃進行,既往身體健康,否認“病毒性肝炎”、“肺結(jié)核”及“流行性出血熱”等傳染病史及傳染病接觸史,無先天性心臟病及慢性腎炎病史,無外傷、手術(shù)史及藥物過敏史,無輸血史。個人史:出生原籍,未到過流行病疫區(qū),生活飲食無特殊嗜好,生活工作環(huán)境可,無工業(yè)毒物接觸史,否認冶游史。婚育史:未婚未育。家族史:父母健在,身體健康,否認家族遺傳病史。體 格 檢 查體溫:37 呼吸:20次/分 脈搏:86次/分 血壓:110/60mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神志清楚,步入病房,自主體位,查體合作。皮膚、粘膜無黃染、紫紺、出血點、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)及水腫,彈性正常,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
3、頭顱大小外形正常,眉毛無脫落,眼瞼無下垂,眼球無凹陷及凸出,鞏膜無黃染,結(jié)膜無水腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光及調(diào)節(jié)反射存在。聽力正常,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛。鼻無阻塞及出血,副鼻竇無壓痛。唇無紫紺,口腔粘膜無潰瘍及出血,伸舌居中,咽不紅,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,雙側(cè)對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺無腫大。右側(cè)胸廓飽滿,無吸氣期“三凹征”,右下肺觸診語顫減弱,叩診呈實音,呼吸音減低,雙肺未聞及干濕性羅音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動點位于第五肋間隙左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,未見異常搏動,未觸及震顫,心界無擴大,心率86次/分,律齊,未聞及雜音,周圍血管征陰性。腹平坦,無胃型及腸蠕動波,腹壁軟,無壓痛及反跳痛及包塊,肝脾未觸及,莫菲氏征陰性,腹中部扣鼓音,移動性濁音陰性,腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常,未聞及血管雜音,肛門及生殖器未見異常。脊柱生理彎曲,無叩壓痛,四肢無畸形及水腫,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查(本院) 檢查日期 項目 結(jié)果 2011-3-1 胸部CT 右側(cè)胸腔積液 入院診斷: 右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎 主治醫(yī)師:范家亮 2011-3-1
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