中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策課件

1、關(guān)于中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共18頁 中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析的長期血管通路主要作用于各種原因不適于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，特別是老年患者。在美國有一半以上的患者依賴靜脈導(dǎo)管，75歲以上新入透析患者85%應(yīng)用靜脈導(dǎo)管，65歲以上，已透析3個(gè)月以上的患者中仍有三分之二在使用靜脈導(dǎo)管。其患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、入院風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥處理費(fèi)用均高于自體內(nèi)瘺及人造血管。最有效的降低導(dǎo)管并發(fā)癥就是避免使用導(dǎo)管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共18頁長期使用導(dǎo)管的指針1、內(nèi)瘺建立時(shí)間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的維持性血透尿毒癥患者。2、有臨時(shí)導(dǎo)管但不能滿足內(nèi)瘺成熟和無法建立內(nèi)瘺。3、內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗已無法在肢體制作

2、各種內(nèi)瘺?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共18頁4、心功能較差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。5、腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析的患者。6、病情較重或合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病的患者、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共18頁長期導(dǎo)管使用的質(zhì)疑1、內(nèi)瘺應(yīng)該何時(shí)及時(shí)建立，與醫(yī)生責(zé)任心有關(guān)，與學(xué)科是否能夠直接實(shí)行內(nèi)瘺術(shù)密切相關(guān)，無法自行安排和直接進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)勢(shì)必影響內(nèi)科的及時(shí)建立；2、有無邀請(qǐng)高水平醫(yī)生或者轉(zhuǎn)診血管外科醫(yī)生，確定是否無法建立內(nèi)瘺？3、內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗的原因何在？是否有高年資醫(yī)生親臨檢查或?qū)嵤坑袩o深入檢查上臂情況，有無考慮人造血管搭橋？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共18頁4、導(dǎo)管留置手術(shù)相對(duì)快捷進(jìn)進(jìn)入血透是否為腎臟科醫(yī)生提供方便？5、大部

3、分病人通常到了急癥透析指針才來醫(yī)院診治，如何更好的進(jìn)行尿毒針患者的早期轉(zhuǎn)診和教育，及時(shí)或提前進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)是十分必要的，也是十分艱巨的任務(wù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共18頁6、國內(nèi)外嚴(yán)格長期靜脈導(dǎo)管的使用指針，降低靜脈導(dǎo)管使用比列的呼聲越來越高，最近的透析質(zhì)量與實(shí)踐協(xié)作研究的一份報(bào)告表明，新入血液透析患者如果由最初的中心靜脈導(dǎo)管改為其他的血管通路如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者移植人造血管，其生存率會(huì)有一定的改善。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共18頁7、血透病人拔除靜脈導(dǎo)管不僅僅是生存率長的獲益，有報(bào)道表明無導(dǎo)管通路的患者在生存質(zhì)量遠(yuǎn)高于有導(dǎo)管患者。靜脈導(dǎo)管作為異物的存在與非明顯感染情況下的C-反應(yīng)蛋白有關(guān)。在等待動(dòng)靜脈內(nèi)

4、瘺成熟的新入透析患者，拔除導(dǎo)管后六個(gè)月其C-反應(yīng)蛋白較內(nèi)瘺成熟失敗不得不繼續(xù)依賴靜脈導(dǎo)管的患者相對(duì)下降82%，此外血漿白蛋白、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率、eKt/V、血色素及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等也有改善?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共18頁長期導(dǎo)管的主要并發(fā)癥1、導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管內(nèi)微生物定植； 出口感染； 隧道感染； 導(dǎo)管相關(guān)血流感染，包括相關(guān)性菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或膿腫等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共18頁 2、 其中臨床上最需重視的是導(dǎo)管相關(guān)性感染，其不僅發(fā)生率高，且有轉(zhuǎn)為膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥在透析早期出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn)，也比較容易診斷和治療，少數(shù)患者病情遷延，但轉(zhuǎn)移性骨髓炎或關(guān)節(jié)膿腫就

5、比較難確診，治療也較復(fù)雜，需要高度重視，積極治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共18頁2、是否需要預(yù)防性抗菌性封管 預(yù)防性封管涉及藥物有慶大霉素、萬古霉素、?；橇_定、米諾環(huán)素及頭孢噻肟鈉等，盡管這大部分研究表明抗生素性封管相對(duì)于單純肝素封管在短期內(nèi)會(huì)減少CRBSI的發(fā)生率，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期使用抗生素封管會(huì)帶來細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。 導(dǎo)管表面處理方面，表面處理過的導(dǎo)管能減少表面細(xì)菌的定植和生長，目前導(dǎo)管表面涂層有洗必泰、磺胺吡啶銀鹽、米諾環(huán)素等，盡管在非透析患者的臨床觀察中認(rèn)為能減少微生物定植及CRB，但藥物涂層作用時(shí)間短，不適用長期透析患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共18頁中央靜脈狹窄和閉塞1、頸靜脈臨時(shí)

6、導(dǎo)管留置2個(gè)月以上、或以往多次留置臨時(shí)導(dǎo)管史、或有臨時(shí)導(dǎo)管感染史，當(dāng)需要實(shí)行長期導(dǎo)管留置時(shí)，經(jīng)常無法置入長期導(dǎo)管。2、超聲檢查或CTA血管造影發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的患者頸內(nèi)靜脈狹窄、血栓形成或完全狹窄，這是導(dǎo)管使用最嚴(yán)重的并發(fā)癥。個(gè)別患者處理十分棘手，國外一組報(bào)道不同部位使用中心靜脈插管導(dǎo)致狹窄比列可高達(dá)10-15%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共18頁3、因?yàn)榕R時(shí)導(dǎo)管留置后頂端多在無名靜脈位置，或者長期導(dǎo)管放置不夠深，導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜的損害，繼發(fā)引起纖維增生疤痕形成及血栓形成，時(shí)間長者就可能到導(dǎo)致整個(gè)血管腔堵塞，由于奇靜脈和半奇靜脈，或者背部側(cè)枝循環(huán)，可以解決靜脈匯流問題，無瘺管患者無靜脈高壓表現(xiàn)。4、如果

7、制作內(nèi)瘺后，大量動(dòng)脈血液分流會(huì)造成側(cè)枝無法回流，或者個(gè)別患者奇靜脈功能欠缺，就會(huì)出現(xiàn)同側(cè)上肢或頭面部浮腫，甚至嚴(yán)重腫脹等靜脈高壓癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共18頁對(duì)策和建議 目前，臨床醫(yī)生根本無法避免使用臨時(shí)導(dǎo)管，而臨時(shí)導(dǎo)管使用顯著多于長期導(dǎo)管，長時(shí)間留置臨時(shí)導(dǎo)管的危害更甚于長期導(dǎo)管。部分患者使用長期導(dǎo)管作為長期血透通路，是不得以而為之，正如有的專家說得好：患者討厭帶著導(dǎo)管生活，但沒有導(dǎo)管無法生存。我們不應(yīng)該因噎廢食，過分?jǐn)U大長期導(dǎo)管的缺點(diǎn)，也不應(yīng)該擴(kuò)大指針亂用，希望根據(jù)具體情況，努力提高內(nèi)瘺水平，加強(qiáng)與血管外科、超聲科以及放射介入科的協(xié)作，爭取最低限度使用長期留置導(dǎo)管透析?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14

8、頁，共18頁具體對(duì)策1、選擇最合適患者應(yīng)用中心靜脈留置長期滌綸套導(dǎo)管；2盡量縮短臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間，因?yàn)榕R時(shí)導(dǎo)管質(zhì)地比較硬，導(dǎo)管頂端比較尖，最容易損傷中心靜脈；3中心靜脈穿刺技術(shù)需要嫻熟操作，盡量避免反復(fù)穿刺，反復(fù)留置臨時(shí)導(dǎo)管；避免穿刺形成血腫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共18頁4、留置長期導(dǎo)管的選擇十分重要，根據(jù)不同患者身高和留置部位選擇理想長度的長期導(dǎo)管；上腔靜脈留置長期導(dǎo)管的頂端盡量到達(dá)右心房上部，左側(cè)導(dǎo)管至少比右側(cè)需要長4cm，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該放置到下腔靜脈內(nèi)，最好到下腔靜脈中段以上，不要停留在髂靜脈內(nèi)；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共18頁5、導(dǎo)管感染往往和血栓形成互為因果，感染和血栓是中心靜脈狹窄和閉塞的主要原因，加強(qiáng)導(dǎo)管的無菌操作，合理應(yīng)用抗凝劑封管，提高護(hù)理水平，正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)管感染的早期臨床表現(xiàn)，及時(shí)處理，足夠療程抗菌治療