探討低位直腸癌高齡患者的手術(shù)方法選擇

1、探討低位直腸癌高齡患者的手術(shù)方法選擇     摘要：  目的 探討低位直腸癌高齡患者的手術(shù)方法選擇。方法 回顧性分析在我科行手術(shù)治療的43例高齡低位直腸癌患者，其中行Miles手術(shù)4例，保肛手術(shù)39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)。結(jié)果 保肛手術(shù)組所有患者隨訪6個(gè)月至5年，均無吻合口狹窄、吻合口漏，無吻合口局部腫瘤復(fù)發(fā);所有病例無手術(shù)死亡。結(jié)論 根據(jù)高齡患者的特點(diǎn)，結(jié)合患者的實(shí)際情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，正確選擇術(shù)式，利用雙器械吻合技術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù)是可行的，并能提高患者術(shù)后的

2、生活質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：  直腸腫瘤;外科手術(shù);治療直腸癌在西方國家已經(jīng)成為最常見的惡性腫瘤之一。隨著我國人民生活水平的提高，惡性腫瘤中結(jié)直腸癌的發(fā)病率已經(jīng)明顯上升。以手術(shù)為主的綜合治療目前仍然是直腸癌的主要治療方法，手術(shù)既要做到根治腫瘤，又要盡可能地保留肛門，最大限度地保留肛門的正常生理功能，提高生存質(zhì)量13。我科2001.92007.9年共收治高齡低位直腸癌患者43例，采用不同手術(shù)方式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組高齡低位直腸癌患者43例，男29例,女14例,年齡6590歲，平均74歲。腫瘤病理類型

3、：高分化腺癌9例，中分化腺癌14例，低分化腺癌18例，黏液腺癌2例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期23例，D期1例。腫瘤下緣距肛緣均在6.0 cm以內(nèi)，最低1例僅距肛緣3 cm。腫瘤部位：前壁8例，后壁21例，側(cè)壁14例。術(shù)前合并冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎、肺心病等疾病者39例，合并兩種以上疾病者32例。1.2 手術(shù)方式 術(shù)前準(zhǔn)備及體位按Miles手術(shù)要求進(jìn)行準(zhǔn)備。保肛手術(shù)組：共39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)所有病例均遵循無瘤操作、全直腸系膜切除(total mesorectal excision，

4、TME)，即采用全直腸系膜切除加雙吻合行低位直腸癌切除術(shù)，腹腔及盆腔操作步驟同Miles手術(shù)，吻合器及閉合器采用美國外科泰科醫(yī)療器械公司或常州智業(yè)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的系列產(chǎn)品。Miles手術(shù)組：共4例，行傳統(tǒng)的腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。1.3 結(jié)果 保肛手術(shù)組39例均無吻合口狹窄、吻合口漏，所有病例無手術(shù)死亡，均治愈出院;全組病例在術(shù)后半個(gè)月內(nèi)有排便次數(shù)增多，且為稀便，每天410次不等，有明顯的里急后重現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，所有患者排便功能恢復(fù)正常，排便次數(shù)12次/d，術(shù)后隨訪6個(gè)月至5年不等，腫瘤無局部復(fù)發(fā)。術(shù)后測量腫瘤下緣距切緣的最小距離為2.0 cm，切緣無瘤細(xì)

5、胞殘存。2 討 論直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，低位直腸癌又占直腸癌75%。以往的外科治療主要是采用Miles手術(shù)，但患者術(shù)后生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響。高齡患者社交范圍較小，遇到惡性腫瘤等重大疾患時(shí)，難以正確面對，況且要建立人工肛門，很難接受，因而根治與保留功能成為高齡低位直腸癌患者爭論的焦點(diǎn)4，5。手術(shù)治療既要做到根治腫瘤，又要盡可能地保留肛門，最大限度地保留正常的生理功能，提高生存質(zhì)量，從而減少復(fù)發(fā)率，提高生存率。隨著手術(shù)方法不斷改進(jìn)及吻合口器的廣泛使用，明顯地提高了直腸癌保肛手術(shù)的成功率6。2.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、選擇正確術(shù)式 隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的深

6、入、醫(yī)療器械的發(fā)展、外科醫(yī)生操作技巧的嫻熟，以及社會的進(jìn)步，Miles手術(shù)己經(jīng)是外科醫(yī)生對下段直腸癌治療方案的最后選擇;而保肛手術(shù)越來越受到重視，保肛手術(shù)(sphincter preservation procedure，SPP)是一種切除下段直腸癌的手術(shù)方式，它保留了肛門括約肌的功能，從而保持了腸道的連續(xù)性。全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的直腸癌前切除術(shù)現(xiàn)已成為低位直腸癌保肛手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。低位前切除(low anterior resection，LAR)保留了肛門括約肌，從而避免了永久性

7、結(jié)腸造瘺，雖然可能造成術(shù)后排便功能不良，但相對于永久性結(jié)腸造瘺患者術(shù)后的生活質(zhì)量會提高許多79。隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展，特別是雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用10，可以完成距肛緣34 cm以內(nèi)的結(jié)腸肛管吻合，使大部分低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù)，但是仍然有部分患者不能完成保肛手術(shù)11，12，因?yàn)樾詣e、體重身高指數(shù)(body mass index，BMI)、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、骨盆解剖結(jié)構(gòu)、患者局部組織的功能狀態(tài)、患者全身狀態(tài)等因素影響著保肛手術(shù)的完成。 本組患者中行Miles手術(shù)的4例中，體形均較肥胖，有3例為男性，1例術(shù)前曾行局部放射治療。2.2 全直腸系膜切

8、除術(shù)(total mesorectal excision，TME) 1982年Heald提出了全直腸系膜切除術(shù)的概念(TME)，TME技術(shù)核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進(jìn)行銳性分離 。Heald等認(rèn)為在直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦常隱藏著癌細(xì)胞巢，如采用鈍性分離，可使腸系膜的包膜破損和系膜內(nèi)的癌細(xì)胞發(fā)生播散并殘留在手術(shù)創(chuàng)面，這可能就是導(dǎo)致引起直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因 。他強(qiáng)調(diào)，遠(yuǎn)側(cè)系膜種植不能在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，甚至在常規(guī)組織學(xué)檢查也難以發(fā)現(xiàn)。因此，直腸系膜的播散比腔內(nèi)播散危害性更大，提出應(yīng)常規(guī)完全切除直腸系膜，

9、以達(dá)到徹底切除直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降到最低限度。時(shí)至今日，直腸系膜全切除已成為直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一，并被公認(rèn)為直腸癌根治性切除術(shù)中必須遵循的一個(gè)原則。雙器械吻合術(shù)使低位、超低位吻合大大簡化，從而縮短了手術(shù)時(shí)間減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本組病例腫瘤下緣距切緣的長度均2.0 cm。為防止腸腔內(nèi)的腫瘤脫落細(xì)胞種植，在閉合器放在預(yù)定位置未閉前，用腸鉗夾閉腫瘤遠(yuǎn)端腸管，經(jīng)肛門反復(fù)沖洗后，擊發(fā)閉合器切斷直腸。這項(xiàng)技術(shù)使得直腸癌術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率降至10%以內(nèi)79，13。本組病例隨訪6個(gè)月至5年，腫瘤無局部復(fù)發(fā)。2.3 低位或超低位吻合術(shù)后排便功能良好 排便功能

10、及盆腔臟器功能的維持有一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)：(1)保留齒狀線上23 cm直腸的生理意義：保存了肛墊;齒線上方23 cm處右前、右后、左側(cè)有成“Y”型分布的直腸墊，其閉合可防止糞液的外溢;(2)齒狀線上方2 cm處肛墊上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢有Krause終體與GloomMaszzoni，acinian小體，前者司溫覺，后者司張力和壓力的變化，具有區(qū)別直腸內(nèi)容物性質(zhì)，形成排便功能的作用;(3)保留了肛門內(nèi)括約肌，維持了靜態(tài)下肛管的壓力和張力，保持肛管閉合狀態(tài)，防止靜態(tài)大便失禁;(4)保留了恥骨直腸肌，維持了肛管直腸角及排便自制功能;(5)更重要的是全直腸系膜切除能完整保存盆腔內(nèi)臟神經(jīng)14。直腸全系膜切除術(shù)低位吻合手術(shù)能保持良好的排便功能其原因?yàn)楸Ａ舾貕|、齒狀線上23 cm直腸有極其重要生理意義。齒狀線至吻合口距離越小，大便失禁的可能性越大，但多為暫時(shí)性的，可漸漸恢復(fù)。本組病例肛門功能在術(shù)后3個(gè)月均基本恢復(fù)正常。2.4 根據(jù)病情進(jìn)行必要的綜合治療 對于結(jié)直腸癌進(jìn)行圍手術(shù)期綜合治療已經(jīng)得到多數(shù)專業(yè)人員的共識;本組患者術(shù)前均行局部化療，以達(dá)到殺傷