我國_哮喘防治指南_解讀

1、中國社區(qū)醫(yī)師2009年第1期(第25卷總第367期指南的整體框架主要包括引言、定義、診斷、常用藥物簡介、治療和管理幾個方面。與國際上指南比較,文字簡潔、圖文并茂、突出實用并結(jié)合國情,希望能夠達到指導(dǎo)日常臨床工作的作用。本次指南的重要變化點首先強調(diào)了規(guī)范化的診斷和治療,特別是開展哮喘的長期管理對提高哮喘的控制水平有重要作用。因此,指南從哮喘分級、治療目標、藥物治療方案和管理等方面貫穿了一條主線,強調(diào)了哮喘的控制。診斷診斷標準中修改了支氣管舒張試驗陽性的判斷標準,即要求1秒鐘用力呼氣容積(FEV 1增加12%,且FEV 1增加絕對值200ml 。分期在分期上分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

2、但強調(diào)了“臨床緩解期”這一概念,這是與國外指南不同的地方。并且明確指出臨床緩解期的判斷標準為:經(jīng)過治療或未經(jīng)治療,癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個月以上。分級分級上變化較大,這是需要廣大醫(yī)生深刻理解和掌握的。與國外指南不同的是,主張繼續(xù)使用病情嚴重程度的分級,認為主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷,在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。強調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級,這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握,有助于取得更好的哮喘控制。增加了相關(guān)診斷試驗的內(nèi)容,包括對肺功能測定、支氣管激發(fā)試驗、PEF 變異率、痰液中嗜酸粒細胞計數(shù)、呼出氣NO 檢測以及變應(yīng)原皮試和血清

3、特異性IgE 測定的臨床意義。常用藥物治療哮喘的藥物分為兩種:控制性藥物:是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制,代表性藥物為糖皮質(zhì)激素吸入劑(ICS等;緩解性藥物:是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀,代表性藥物為速效2受體激動劑吸入劑等。再次強調(diào)了激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物,ICS 是長期治療哮喘的首選藥物。介紹了哮喘藥物的新劑型,如透皮吸收劑型的2受體激動劑,現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放,藥物經(jīng)過皮膚吸收,因此可以減輕全身性不良反應(yīng),對預(yù)防晨降有效,使用方法簡單。明確指出長效2受體激動劑(LA

4、BA吸入劑不應(yīng)長期單獨使用,應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與ICS 聯(lián)合使用。評價了白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的作用和地位。認為可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。單獨使用適合于輕度哮喘的治療,作為聯(lián)合治療可減少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入激素治療的臨床療效,尤其適用于阿司匹林過敏性哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。指南認為抗膽堿藥物舒張支氣管的作用比2受體激動劑弱,起效也較慢,到目前為止尚沒有證據(jù)表明在哮喘長期管理方面有顯著的作用。在新的藥物治療方面,根據(jù)國外研究結(jié)果評價了抗IgE 治療的作用。認為抗IgE 單克隆抗體可應(yīng)用于血清IgE 水平增高的哮喘患者的治

5、療,特別是經(jīng)過ICS 和LABA 等多種藥物聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴重過敏性哮喘患者。但因該藥臨床使用的時間尚短,其遠期療效與安全性有待進一步的觀察。在我國尚未上市,價格昂貴將會使其臨床應(yīng)用受到限制。變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT是一個老的話題。本次指南根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,公正評價了在哮喘治療中的作用和地位。認為該療法通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如螨、貓毛、豚草等,可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性。但對其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。我國變應(yīng)原制備的標準化工作有待加強。SIT 應(yīng)該是在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療前提下進行。對其他治療哮喘藥物的評價,如色甘酸鈉和奈多羅米鈉抗

6、炎作用弱,作用效果不確切,不再作為成人輕度哮喘的治療藥物選擇。抗組胺藥物H 1受體拮抗劑,如口服第二代抗組胺藥物氯雷他定、特非那丁等,具有抗變態(tài)反應(yīng)作用,但在哮喘治療中的作用較弱,可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者的治療。我國哮喘防治指南解讀林江濤林江濤,全國著名呼吸病學(xué)專家,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任,大內(nèi)科和內(nèi)科教研室副主任,主任醫(yī)師、教授,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。受科技部、衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局的委托,主持完成了世界上第一個SARS 滅活疫苗和人禽流感H5N1全病毒滅活疫苗的期臨床研究,論文發(fā)表在國際著名的Lan cet 和An t i

7、 vi r al Ther n p y 雜志。獲得首屆中國醫(yī)師獎、吳階平醫(yī)學(xué)研究獎等,2003年被中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會授予全國防治“非典”優(yōu)秀科技工作者。專家簡介專家指南解讀11中國社區(qū)醫(yī)師2009年第1期(第25卷總第367期在長期治療方案的確定上,認為應(yīng)以患者的病情嚴重程度為基礎(chǔ),根據(jù)其控制水平選擇適當?shù)闹委煼桨笧樵瓌t。在藥物的選擇上,認為既要考慮藥物的療效及其安全性,也要考慮患者的實際狀況,如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制訂哮喘防治計劃,定期隨訪、監(jiān)督,改善患者的依從性,并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。對初始治療和升降級治療有了比較清楚的規(guī)定。當哮喘控制并維持至少3個月后

8、,治療方案可考慮降級?？煽紤]的減量方案:單獨使用中-高劑量吸入激素的患者,將吸入激素劑量減少50%;單獨使用低劑量吸入激素的患者,可改為每日1次用藥;吸入激素和長效2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者,將吸入激素劑量大約減少50%,仍繼續(xù)使用長效2受體激動劑聯(lián)合治療。當達到低劑量聯(lián)合治療時,可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效2受體激動劑,單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年,可考慮停用藥物治療。但也同時指出以上降級方案目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持。指南第一次提出了適合我國國情的治療方案,但也存在缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的問題。指南認為對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟收入的哮喘患者,視其病情嚴重

9、程度不同,長期控制藥物可考慮使用:吸入低劑量激素;口服緩釋茶堿;吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿;低劑量口服激素聯(lián)合口服緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要在臨床上進一步研究,尤其要監(jiān)測長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。哮喘急性發(fā)作的處理強調(diào)了可引起哮喘相關(guān)死亡的高?；颊甙?有需要插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史;在過去1年中因為哮喘而住院或看急診;正在使用或近期剛停用口服糖皮質(zhì)激素;目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素;過分依賴速效2受體激動劑,特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物超過1支的患者;有心理疾病或社會心理問題,包括使用鎮(zhèn)靜劑;對哮喘治療依從性差。增加了急性發(fā)作在家中或社區(qū)中處理的內(nèi)容。

10、認為輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效2受體激動劑。如果治療反應(yīng)不完全,尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作,應(yīng)及時到醫(yī)院就診。對急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療也有新的認識。認為部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。應(yīng)重復(fù)使用速效2受體激動劑,推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥,隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時1次。聯(lián)合吸入2受體激動劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用,減少住院率。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素,特別是對速效2受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持,以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。

11、霧化吸入糖皮質(zhì)激素(如布地奈德可減少全身糖皮質(zhì)激素的劑量,可與速效2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用。鎂制劑不推薦常規(guī)使用,可用于重度急性發(fā)作(FEV 125%30%或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。哮喘管理首次在以下3個方面進行闡述:建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系;確定并減少危險因素接觸;評估、治療和監(jiān)測。再次強調(diào)了建立醫(yī)患之間合作關(guān)系的重要性。認為是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理,對治療目標達成共識,制定個體化的書面管理計劃,包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平定期評估、在癥狀和(或最大呼氣流量(PEF提示哮喘控制水平變化的情況下,針對控制水平及時調(diào)整治療以達到哮喘控制。大多數(shù)患者或其家屬通過醫(yī)

12、患合作制定的藥物干預(yù)策略,能夠達到這一目標,患者治療的起始及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為基礎(chǔ),包括評估哮喘控制、治療以達到控制,以及監(jiān)測來維持控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程。指南也向廣大醫(yī)生推薦了一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具,如哮喘控制測試(ACT、哮喘控制問卷(ACQ。特別是ACT 已通過國內(nèi)10家醫(yī)院驗證。ACT 僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個問題便可以評分。不僅適用于臨床研究,還可以在臨床工作中評估患者的哮喘控制水平,尤其適合在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣,有助于增進醫(yī)患雙向交流,提供了反復(fù)使用的客觀指標,便于長期監(jiān)測。指南的不足近年我國開展了一些多中心臨床研究,研究的結(jié)果對本次指南的修訂具有一定的參考價值。如哮喘急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征和劑量的研究,簡易哮喘控制測試(ACT在中國的有效性評估,吸入激素聯(lián)合口服茶堿的臨床研究等。但這些研究無論在實驗設(shè)計上還是在研究水平上尚有待進一步提高。中國哮喘聯(lián)盟的成立為更廣泛地開展高水平的臨床研究起到了組織和協(xié)調(diào)的作用,相信在將來會有更多高水平的臨床研