護(hù)士對(duì)輕度高血壓患者健康宣教的效果調(diào)查

1、護(hù)士對(duì)輕度高血壓患者健康宣教的效果調(diào)查 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)摘自European Journal of Cardiovascular Nursing 6 (2007) 160164 譯者：浙一醫(yī)院ICU：馮潔惠摘要背景：高血壓的形成與許多代謝危險(xiǎn)因素相關(guān)，對(duì)于它最佳的治療包含了很多生活方式的改變。以護(hù)士為主導(dǎo)的健康宣教團(tuán)隊(duì)，通過(guò)改變患者的生活方式，能提高心血管疾病患者的預(yù)后。目的：調(diào)查由護(hù)士提供的健康指導(dǎo)能否改善高血壓患者的代謝癥候群，包括血壓，血脂，腰圍。課題與設(shè)計(jì)：入選調(diào)查對(duì)象是參加了一次健康檢查收縮壓為140-169毫米汞柱和舒張壓為90-99毫米汞柱的人群。所有參與人群未經(jīng)過(guò)降壓藥治療，隨機(jī)分

2、配為干預(yù)組， n = 31（每月護(hù)士提供健康指導(dǎo)）或?qū)φ战M， n = 20（傳統(tǒng)的初級(jí)保?。┙Y(jié)果：干預(yù)組的基礎(chǔ)血壓標(biāo)準(zhǔn)差和研究結(jié)束時(shí)血壓標(biāo)準(zhǔn)差分別是157（9）/ 94 （6）mm Hg和147（9）/ 91（8）毫米汞柱；對(duì)照組的基礎(chǔ)血壓標(biāo)準(zhǔn)差和研究結(jié)束時(shí)血壓標(biāo)準(zhǔn)差分別是153（9）/ 94（4）和143（10）/ 92（8）毫米汞柱（生理鹽水組間）。通過(guò)比較基礎(chǔ)腰圍值與研究結(jié)束后腰圍值，對(duì)照組的腰圍值顯著增長(zhǎng)，而干預(yù)組沒(méi)有明顯變化（差值為3.1 cm 95% CI 1.25.0, p=0.04）。干預(yù)組的血清甘油三酯濃度較對(duì)照組下降（差值為0.56 mmol/l 95% CI 0.220.

3、90, p=0.03）。對(duì)照組的代謝癥候群危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)值和研究結(jié)束后數(shù)值分別是2.1 (標(biāo)準(zhǔn)差1.1)和 2.6 (標(biāo)準(zhǔn)差1.2)；而干預(yù)組分別是2.2 (標(biāo)準(zhǔn)差1.1) 和 1.9 (標(biāo)準(zhǔn)差1.0),( p=0.01). 同時(shí)，對(duì)照組甘油三酯的變化與重量呈正相關(guān)（皮爾遜的相關(guān)系數(shù)= 0.73 ， P值0.001 ），甘油三酯的變化也與腰圍也呈正相關(guān)（皮爾遜的相關(guān)系數(shù)= 0.63 ， P值0.009 ）。結(jié)論：護(hù)士的健康宣教雖然不能改善患者的血壓值，但是能降低患者的腰圍值和血清甘油三酯濃度。對(duì)于輕度高血壓患者，如果生活方式未曾改變，代謝癥候群危險(xiǎn)因素可能迅速惡化。關(guān)鍵詞：護(hù)士；健康宣教;代謝綜

4、合征;生活方式;肥胖;高血壓1. 引言要很好地控制輕度高血壓，就要改變生活方式，這些改變包括健康的飲食，體重控制和適量運(yùn)動(dòng)。這些變化和戒煙是高血壓病患者預(yù)防心血管疾病的主要臨床戰(zhàn)略【1】 。事實(shí)上，加強(qiáng)的多樣的生活方式的干預(yù)措施已證明可以降低血壓和罹患心血管疾病危險(xiǎn)性【2，3】 。 高血壓的人群發(fā)病率快速增長(zhǎng)，并且成為代謝綜合征的組成部分【4】，非藥物治療可以降低伴隨高血壓的臨床癥候群，比如體重增加，血脂異?！?，6】。訓(xùn)練有素的護(hù)士通過(guò)提供高質(zhì)量的健康宣教（著重改變生活方式，而減少降壓藥的需求【810】）在高血壓患者的管理上發(fā)揮了更大的效力【7】，事實(shí)上，因?yàn)樽o(hù)士與病人相處的時(shí)間較多，所以，

5、相對(duì)與醫(yī)生，護(hù)士可以更加能做好患者的血壓管理【11】。在一個(gè)歷時(shí)18周的研究中，護(hù)士通過(guò)提供專業(yè)的生活方式指導(dǎo)，很好得控制了患者的血壓及體重【5】。本研究的目的是比較由護(hù)士提供的健康指導(dǎo)與傳統(tǒng)的初級(jí)保健在改善經(jīng)過(guò)心血管疾病篩檢的高血壓患者的血壓及代謝癥候群（血脂，血糖，腰圍）的效果。2 方法2.1 課題 奧斯陸健康研究（ hubro 2000-2001年）通過(guò)篩查出生于1924年/1925年， 1940年/ 1941年， 1955年， 1960年和1970年奧斯陸居民，得出了心血管疾病的高危因素 12 。這項(xiàng)研究提及了個(gè)人與冠心病的危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，并通過(guò)了心臟病預(yù)防署的審查，已開(kāi)始實(shí)施措施，

6、為預(yù)防冠心病。在本項(xiàng)研究中， 2073位調(diào)查對(duì)象被召回， 1569（ 75.7 ）參與了繼續(xù)跟蹤研究。這項(xiàng)研究中高血壓的定義是年齡在30歲到69歲的男性和女性收縮壓 140毫米汞柱和舒張壓壓力 90毫米汞柱，并且是至少相隔2周分別測(cè)量的最低值。輕度高血壓的定義遵從初始研究的設(shè)定值（收縮壓140-169毫米汞柱和/或舒張壓90-99毫米汞柱）。符合上述條件的對(duì)象入選為該項(xiàng)研究中。同時(shí)排除下列情況，包括心血管疾病，中危高血壓，腎病，內(nèi)分泌或精神疾病，胰島素依賴性糖尿病，總膽固醇濃度 8 mmol / L或具有總膽固醇濃度 8 mmol / L的家族史或中度高脂血癥，吸毒者或嗜酒者，身體質(zhì)量指數(shù)（

7、BMI ） 35 kg/m2 。研究協(xié)議書(shū)通過(guò)了地區(qū)倫理委員會(huì)的審議和所有調(diào)查對(duì)象的知情書(shū)面同意書(shū)。調(diào)查符合赫爾辛基宣言的原則。2.2 科研設(shè)計(jì)研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組或?qū)φ战M。隨機(jī)分組通過(guò)下列方法做到， 把密封的帶連續(xù)編號(hào)的信封按3:2的比例分別分配為干預(yù)組或?qū)φ战M。干預(yù)組每月由專業(yè)護(hù)士召開(kāi)會(huì)議，連續(xù)6個(gè)月。第一次會(huì)議持續(xù)60分鐘，以后各屆會(huì)議歷時(shí)30分鐘。護(hù)士首先對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行基礎(chǔ)臨床資料，是否吸煙，飲食習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)情況的初始評(píng)估，然后針對(duì)研究對(duì)象具體的生活方式進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。 干預(yù)是基于行為的自我控制和跨階段的變化模型 13 進(jìn)行的 。這一模式提出健康行為的改變涉及6個(gè)階段的變化，包括思考前

8、，思考，準(zhǔn)備，行動(dòng)，堅(jiān)持和終止。如果考慮到這些階段的變化，將獲得更好的行為改變進(jìn)展 13 。在每個(gè)月的會(huì)議上，先前的干預(yù)措施被加強(qiáng)。行為建議包括：（ 1 ）增加體力活動(dòng)，以每天30分鐘。（ 2 ）如果是吸煙者，戒煙。（ 3 ）減少飽和脂肪的攝入，攝入量以 27 kg/m2 ），則減少體重的3-5 。（ 6 ）男性減少酒精 2標(biāo)準(zhǔn)單位/天，女性減少酒精 160毫米汞柱或舒張壓 100毫米汞柱，由監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，配合降壓藥治療，并根據(jù)臨床需要適當(dāng)調(diào)整。2.3 主要數(shù)據(jù)的測(cè)量方法主要的數(shù)據(jù)包括血壓及代謝綜合征的危險(xiǎn)因素（血糖，血脂濃度和腰圍）。代謝綜合征的危險(xiǎn)因素是根據(jù)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃/成人治療

9、小組III 8 定義的。根據(jù)定義，所有的研究對(duì)象都符合定義要求。其他的危險(xiǎn)因素的界定如下：腰圍，女性88厘米或男性102厘米；甘油三酯濃度 1.69 mmol / L；高密度脂蛋白膽固醇濃度女性 1.29 mmol / 或男性 1.03 mmol / L；血糖濃度 6.1 mmol / L。無(wú)論是干預(yù)組還是對(duì)照組，無(wú)論是采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)還是終末數(shù)據(jù)，我們都采用相同的方式測(cè)量身高，體重，血壓，脈搏，腰圍和臀圍。測(cè)量血壓時(shí)，要求調(diào)查對(duì)象至少安靜5分鐘以上。腰圍是在呼氣末進(jìn)行測(cè)量，以最低的肋骨下緣和髂棘上緣之間為準(zhǔn)。以臀部的最大周徑作為臀圍值。所有的研究成員在禁食禁煙12小時(shí)以上進(jìn)行血樣的采集，采集時(shí)間

10、為上午8時(shí)和上午10時(shí)之間。用自動(dòng)化分析儀設(shè)備（日立911 ;日立有限公司，日本東京）來(lái)檢測(cè)血清膽固醇，甘油三酯和血糖濃度。試劑采用來(lái)自德國(guó)的Boehringer Mannheim試劑。高密度脂蛋白（HDL）濃度用上述的同一分析儀的進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法是Boehringer Mannheim的直接酶抑制法。低密度脂蛋白（LDL）濃度使用friedewald公式進(jìn)行計(jì)算。使用自動(dòng)分析儀（日立公司，日本東京）來(lái)測(cè)定血糖濃度，方法是葡萄糖氧化酶法。3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 冠心病的10年發(fā)病率由Framingham的風(fēng)險(xiǎn)模型推算，F(xiàn)ramingham的風(fēng)險(xiǎn)模型的主要變量如下：年齡，性別，收縮壓，糖尿病，總膽固

11、醇濃度，高密度脂蛋白濃度和吸煙狀況 14 。因?yàn)镕ramingham的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不包括腰圍或甘油三酯濃度，我們是基于代謝綜合征的高危因素的數(shù)目來(lái)進(jìn)推算的。如果代謝綜合征的一個(gè)高危因素(S.D. 1)作為一個(gè)變量，每組16位參與者作為80%的可信區(qū)間，=0.05。處理初始數(shù)據(jù)和研究結(jié)束的數(shù)據(jù)時(shí)，對(duì)于正態(tài)分布的變量，組間差異采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的變量采用2檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)都是雙側(cè)檢驗(yàn)，并且，只有 p 0.1 ） 。雖然兩組的腰圍值都有增加，但組間分析表明，干預(yù)組的腰圍的增加值要比對(duì)照組少（見(jiàn)表2 ） 。同樣的，在干預(yù)組，血清甘油三酯濃度及代謝綜合征高危因素的數(shù)目也大大降低了（見(jiàn)表2 ）。在對(duì)照組，

12、代謝綜合征高危因素基礎(chǔ)數(shù)值是2.1（標(biāo)準(zhǔn)差1.1 ）， 6個(gè)月后是2.6 （標(biāo)準(zhǔn)差1.2 ）；在干預(yù)組，分別是2.2（SD 1.1 ）和1.9 （標(biāo)準(zhǔn)差1.0 ），P = 0.01。在對(duì)照組，甘油三酯的變化與體重的變化呈正相關(guān)，（Pearson相關(guān)系數(shù)= 0.73 ， P值0.001 ） ，甘油三酯的變化與腰圍的變化也呈正相關(guān)（Pearson相關(guān)系數(shù)= 0.63 ， P值0.009 ）。對(duì)照組和干預(yù)組的血漿纖維蛋白原濃度或血漿同型半胱氨酸濃度沒(méi)有變化（見(jiàn)表2） 。在六個(gè)月的研究進(jìn)程中，干預(yù)組有一位調(diào)查對(duì)象的降壓藥需要加量，同組的另一位因病情需要開(kāi)始服用降壓藥，而對(duì)照組的也有一位調(diào)查對(duì)象開(kāi)始服用

13、降壓藥。表1：一般資料男/女females, N干預(yù)組21/10對(duì)照組15/3平均年齡 (S.D.)55 (9)55 (8)有全職工作, N2416服用降壓藥，N44服用他汀類藥物， N01表2：在干預(yù)組和對(duì)照組，各種危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)值及最終值干預(yù)組基礎(chǔ)值干預(yù)組6months對(duì)照組基礎(chǔ)值對(duì)照組6months組間差異P男/女, n19/1019/1013/313/3吸煙者/非吸煙者, n11/1810/194/123/13NS收縮壓mm Hg157 (9)147 (9)153 (9)143 (10)NS舒張壓mm Hg94 (6)91 (8)94 (4)92 (8)NS心率 次/min72 (9)

14、75 (11)71 (10)71 (10)NSBMI, kg/m227.7 (4.0)27.9 (3.9)28.6 (3.7)29.0 (4.0)NS體重, kg82.2 (16.5)82.8 (17.0)89.7 (14.8)91.1 (16.0)NS腰圍, cm95.1 (13.0)96.6 (13.3)98.8 (12.0)103.3 (11.7)0.04臀圍, cm100.7 (7.0)102.9 (7.3)103.8 (7.6)106.8 (6.0)NS總膽固醇, mmol/l6.5 (1.0)6.3 (1.0)6.2 (0.8)5.9 (1.3)NSHDL, mmol/l1.55

15、(0.43)1.53 (0.41)1.36 (0.38)1.34 (0.44)NS甘油三酯, mmol/l1.97 (2.16)1.56 (1.40)1.93 (1.39)2.08 (1.30)0.03血糖, mmol/l5.86 (1.67)5.55 (1.04)5.39 (0.50)5.53 (0.78)NSHbA1C, %5.74 (0.67)5.62 (0.54)5.58 (0.46)5.64 (0.47)NS半胱氨酸, mol/l10.5 (2.3)10.6 (2.2)10.0 (1.9)9.8 (1.9)NS纖維蛋白原, g/l3.0 (0.5)3.1 (0.5)3.2 (0.7)

16、3.1 (0.4)NSFramingham 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù), %14.0 (7.0)12.6 (6.7)15.3 (8.0)14.3 (9.2)NS5.討論相對(duì)于傳統(tǒng)的初級(jí)保健，每月護(hù)士提供健康指導(dǎo)的方法，在六個(gè)月的研究進(jìn)程中，對(duì)血壓沒(méi)有顯著影響，但是干預(yù)組的腰圍減少，血清甘油三酯濃度顯著下降。對(duì)于往往伴隨代謝異常的輕度高血壓患者來(lái)說(shuō)，這些成效顯然是有助于管理高血壓病這個(gè)整體的。根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果，盡管基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)（通過(guò)閱讀一些疾病預(yù)防宣傳冊(cè)，例如，低鹽飲食，體重控制對(duì)血壓有影響6），對(duì)于單個(gè)高血壓患者的血壓沒(méi)有影響。有些研究發(fā)現(xiàn)，如果不服用降壓藥，單純憑借護(hù)士指導(dǎo)，對(duì)血壓只有很小的影響15，其結(jié)

17、果類似于我們的研究結(jié)論。然而，一些非對(duì)照研究證明護(hù)士的指導(dǎo)對(duì)血壓有非常大的影響16。類似的六個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴隨糖尿病的高血壓患者，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了服藥指導(dǎo)及非藥物指導(dǎo)，結(jié)果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了17。相比之下，我們的研究發(fā)現(xiàn)Framingham風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)無(wú)顯著差異，盡管我們的研究所涉及的36個(gè)指標(biāo)的可信區(qū)間是80，CO量，戒煙沒(méi)有成功。在護(hù)士的主導(dǎo)的研究中，能改善患者的風(fēng)險(xiǎn)因素的，沿用既往研究首次訪問(wèn)時(shí)間不等，30至60分鐘，隨后的訪問(wèn)從10到30分鐘18，更深入的研究包括，建立更多的組，更多的個(gè)體接觸，額外的行為干預(yù)，如此能使血壓有顯著下降2。在未來(lái)的研究中，訪問(wèn)的重點(diǎn)是

18、防止患者的體重增加及其勸導(dǎo)增加體力活動(dòng)。在對(duì)照組，不利的變化是體重和腰圍的顯著增加，在短短六個(gè)月的時(shí)間中，這樣的增加值是令人驚奇的。平均的代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，是基于對(duì)相對(duì)低的水平而設(shè)計(jì)的，這增加了對(duì)照組的顯著性。基于道德的原因，我們對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組予以所提供傳統(tǒng)的初級(jí)保健，有些對(duì)照組的成員，他們得知他們的行為習(xí)慣將要被跟蹤長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月，漸漸放松了對(duì)自己的要求，從而使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增加了。不過(guò)，我們沒(méi)有收集飲食和體力活動(dòng)方面的相關(guān)證據(jù)來(lái)證明上述說(shuō)法，因?yàn)檫@是相當(dāng)困難的。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，在未來(lái)的研究中，對(duì)于一部分輕度高血壓病人，體重控制和血清甘油三酯濃度的下降,是一個(gè)可行性的研究目標(biāo)。 5.1局限性主要的局

19、限性是本次研究中樣本數(shù)目較少，第二，在干預(yù)組，人體測(cè)量（腰圍，臀圍）和血壓值完全是由護(hù)士主觀控制的，因?yàn)槭歉深A(yù)組，測(cè)量時(shí)，不能排除護(hù)士的自然傾向性，同時(shí)，這樣的測(cè)量也沒(méi)有中立者證明。同時(shí)不能確定的是，干預(yù)組觀察指標(biāo)的變化多少是因?yàn)镠awthorne效應(yīng)的結(jié)果，也不能確切地說(shuō)，是體重和體力活動(dòng)改變的結(jié)果。但有一點(diǎn)是可信的，在干預(yù)組，腰圍的減少和血清甘油三酯濃度的下降，是獨(dú)立的可信的指標(biāo)。總之，對(duì)于未經(jīng)控制的輕度高血壓患者，以護(hù)士為主導(dǎo)的在生活方式的建議，有助于控體重增加和降低血清甘油三酯濃度。這些結(jié)果顯示，護(hù)士的指導(dǎo)建議能降低輕度高血壓患者所伴隨的代謝綜合征發(fā)生率。然而，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以支

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