探討依達(dá)拉奉對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用

1、探討依達(dá)拉奉對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用         摘要：  目的 探討依達(dá)拉奉對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用。方法 將武漢市普愛醫(yī)院2005年3月-2007年3月66例蛛網(wǎng)膜下腔出血的住院患者隨機(jī)分為兩組：依達(dá)拉奉組34例，給予依達(dá)拉奉30mg靜滴，每日2次，連續(xù)滴注14天；對(duì)照組32例，給予常規(guī)治療。30天后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 依達(dá)拉奉組30天治療后治療組較對(duì)照組總有效率明顯升高（P0.05）；依達(dá)拉奉組腦血管痙攣和遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異

2、有顯著性（P0.05）；依達(dá)拉奉組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低，兩組比較差異有顯著性（P0.05）。結(jié)論 依達(dá)拉奉能明顯改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后。  關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血；依達(dá)拉奉； 治療     蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是最常見的腦血管意外之一，腦血管痙攣（CVS）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血，甚至導(dǎo)致遲發(fā)性腦梗死（DCI），成為致殘和致死的主要原因。依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，具有治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后所致腦血管痙攣的藥理作用。本研究旨在觀察應(yīng)用依達(dá)拉奉治療SAH的臨床效果。   1

3、0; 資料與方法   1.1  一般資料  2005年3月-2007年3月在我科收治的首發(fā)SAH患者66例，其中男36例，女30例，年齡3265歲,平均41.2歲。全部SAH病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；孕婦、嚴(yán)重腎功能障礙（血清肌酐200mmolL），度或度心臟傳導(dǎo)阻滯者除外。按治療方法分為依達(dá)拉奉組（n = 34） 和對(duì)照組（n=32）。兩組患者在年齡、性別、既往史、出血量CT 評(píng)分、經(jīng)顱多普勒（TCD） 探測(cè)的大腦中動(dòng)脈（MCA）&

4、#160;流速基礎(chǔ)值以及用藥前Hunt - Hess分級(jí)等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性。   1.2  治療方法  兩組均采用常規(guī)治療包括止血、降低顱內(nèi)壓、尼莫地平片（60mg/6h）、預(yù)防并發(fā)癥、調(diào)整血壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療。依達(dá)拉奉組加用：生理鹽水100ml 加依達(dá)拉奉30mg,快速靜脈滴注（2次/d），共用14 天。密切觀察患者的生命體征和心、肝、腎功能，注意不良反應(yīng)并采取相應(yīng)措施。觀察時(shí)間為發(fā)病后30天內(nèi)。   1.3  療效標(biāo)準(zhǔn) 

5、 顯效：無(wú)神經(jīng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)局限體征，Hunt-Hess分級(jí)達(dá)到級(jí)以上者（包括級(jí)），CT未見新的腦梗塞區(qū)，TCD或DSA無(wú)CVS。有效：神經(jīng)癥狀與體征明顯改善，Hunt-Hess分級(jí)上升級(jí)，CT未見新的腦梗塞區(qū)，TCD比用藥前CVS有明顯改善。顯效和有效病例之和為總有效率。好轉(zhuǎn)：神經(jīng)癥狀與體征有改善，Hunt-Hess分級(jí)無(wú)改變，CT未見新的腦梗塞區(qū)，TCD有輕度CVS表現(xiàn)或比用藥前CVS有所改善。無(wú)效：神經(jīng)癥狀與體征無(wú)改善或加重，Hunt-Hess分級(jí)下降，CT可見新的腦梗塞區(qū)，TCD有CVS；再發(fā)出血；死亡。   1.4  再發(fā)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、  （1）SAH 癥狀好轉(zhuǎn)后再度加重; （2）除外CVS 和DCI;（3）頭顱CT 表現(xiàn)為出血量較上次增多或吸收后再度出現(xiàn)積血。   1.5  CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)2  癥狀體征方面：（1）SAH癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)新的癥狀或加重；（2）意識(shí)狀態(tài)由清醒漸至嗜睡或昏迷；（3）出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀、刺激癥狀和局灶性定位體征；（4）前3項(xiàng)均在24h內(nèi)緩解；（5）CT除外腦出血和DIC。TCD診斷CVS標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流速度明顯增快：Vm （MCA平均流速）120140cm/s為輕度痙攣

7、,140200cms為中度痙攣，200cms為重度痙攣，應(yīng)當(dāng)注意當(dāng)CVS所致血管狹窄達(dá)原管徑的80以上時(shí)，血流速度反而減慢。SAH后腦底動(dòng)脈和其遠(yuǎn)端小動(dòng)脈痙攣的TCD表現(xiàn)不同，前者表現(xiàn)為Vm與脈動(dòng)指數(shù)（PI）增高，后者表現(xiàn)為PI增高伴Vm降低。（2）血流頻譜紊亂或回聲頻譜。（3）有雜音。（4）受檢Vm逐日大幅遞增，每日遞增超過(guò)15cms。   1.6  DCl診斷標(biāo)準(zhǔn)3  （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀和局灶體征，且24h內(nèi)無(wú)緩解。（2）CT顯示與癥狀體征相對(duì)應(yīng)的低密度灶。（3）TCD顯示MCA血流速度正?；蜉p度降低，但PI下降至09；M

8、CA Vm120cms；或受檢動(dòng)脈平均血流速度每日遞增20cms；血管痙攣指數(shù)（MCA與頸內(nèi)動(dòng)脈速度之比6）；相應(yīng)部位無(wú)血流信號(hào)或血流信號(hào)中斷。   1.7  神經(jīng)功能缺損評(píng)分  嚴(yán)格按照全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的改良的斯堪的那維亞及愛丁堡腦卒中量表4。   1.8  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  所有數(shù)據(jù)資料均用SPSS110軟件處理，組間有效率的比較和CVS、DCI的比較采用2檢驗(yàn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較采用成組t檢驗(yàn)。   2  結(jié)果 &#

9、160; 2.1  療效比較  依達(dá)拉奉組顯效率和有效率均高于對(duì)照組，差異無(wú)顯著性，但總有效率顯著高于對(duì)照組（2=3.88，P0.05）。見表1。表1  依達(dá)拉奉組和對(duì)照組療效比較   2.2  CVS和DCI發(fā)生率的比較  依達(dá)拉奉組均高于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性。但CVS和DCI的總發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。見表2。   2.3  治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較  依達(dá)拉奉組治療后的神經(jīng)缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組

10、，差異有顯著性。見表3。表2  依達(dá)拉            奉組和對(duì)照組CVS和DCI發(fā)生率的比較表3  依達(dá)拉奉組和對(duì)照組治療前后神經(jīng) 功能缺損評(píng)分   2.4  副作用  3例患者出現(xiàn)輕度腎功能異常，停止使用后自行回復(fù)正常。   3  討論   腦血管痙攣是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血患者生存率和生存質(zhì)量的重要因素。近年來(lái)隨著發(fā)病機(jī)

11、制研究的不斷深入，藥物治療的種類和方法均有新的進(jìn)展。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，蛛網(wǎng)膜下腔的血液和紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白（OxyHb）是發(fā)生CVS的第一推動(dòng)力，其導(dǎo)致腦血管痙攣的一個(gè)重要機(jī)制就是：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血紅細(xì)胞溶解過(guò)程中氧合血紅蛋白自動(dòng)氧化形成高鐵血紅蛋白時(shí)釋放出氧自由基，后者通過(guò)一系列自由基鏈反應(yīng)衍生出多種自由基，包括羥自由基。這些自由基共同作用于動(dòng)脈壁，并產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物，損傷生物膜，影響酶的活性，提高內(nèi)皮細(xì)胞滲透壓，升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+和1，4，5-三磷酸肌醇水平，使細(xì)胞去極化、血管痙攣5,6。同時(shí)自由基清除抗氧化酶反應(yīng)性及誘導(dǎo)性明顯降低，導(dǎo)致氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物不斷積累，引起和加重血管

12、痙攣7。另外,自由基也是引起血管痙攣繼發(fā)損害如遲發(fā)性腦梗死的重要因素。故氧自由基清除劑既可阻斷氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物的積累過(guò)程導(dǎo)致的腦血管痙攣，又可以減輕痙攣缺血后形成的繼發(fā)性腦損害，成為治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的新藥。   依達(dá)拉奉是日本新開發(fā)的一種新型自由基清除劑，在體內(nèi)以陰離子形式存在，并可轉(zhuǎn)移一個(gè)電子給自由基而產(chǎn)生依達(dá)拉奉基團(tuán)，并且打斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)鏈進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞8 。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，依達(dá)拉奉通過(guò)捕獲羥自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用、抑制腦細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞）的過(guò)氧化作用，從而減輕腦水腫和腦組織損傷，臨床試驗(yàn)也表明本品對(duì)腦細(xì)胞具有保護(hù)作用，目前依達(dá)

13、拉奉對(duì)腦梗死和腦出血的療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。Tosaka等9在狗的蛛網(wǎng)膜下腔出血的模型中發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉對(duì)VitC/Fe2+產(chǎn)生的羥自由基所致的血管痙攣則有明顯的抑制作用，說(shuō)明依達(dá)拉奉具有治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后羥自由基所致腦血管痙攣的藥理作用。   本研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效率（包括顯效和有效）明顯高于對(duì)照組，而神經(jīng)功能缺損評(píng)分在治療后顯著下降，提示應(yīng)用依達(dá)拉奉可以提高蛛網(wǎng)膜下腔出血患者治療有效率，減少神經(jīng)功能缺損的發(fā)生，顯著改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，依法拉奉治療組CVS和DCI的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示自由基在腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，臨床使用依達(dá)

14、拉奉可有效減少CVS和DCI的發(fā)生。綜上所述，依達(dá)拉奉是一種治療蛛網(wǎng)膜下腔出血安全有效的新藥。    【參考文獻(xiàn)】   1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中華神經(jīng)科雜志,1996，29（6）: 379. 2 Radanovic M，Scaff M. Use of transcranial Doppler in monitoring cerebral vasospasm secondary to

15、0;subarachnoid hemorrhage. Rev Assoc Med Bras，2001，47（1）: 59-64. 3 Jarus-Dziedzic K，Juniewicz H，Wronski J，et al. The relation between cerebral blood flow velocities as measured by TCD a

16、nd the incidence of delayed ischemic deficits. A prospective study after subarachnoid hemorrhage. Neurol Res，2002，24（4）: 582-592. 4 蒲傳強(qiáng)，朗森陽(yáng)，吳衛(wèi)平腦血管病學(xué)北京:人民軍醫(yī)出版社，1999， 529 5 Sakaki S，Kuwabara H，Ohta 

17、;S. Biological defence mechanism in the pathogenesis of prolonged cerebral vasospasm in the patients with ruptured intracranial aneurysms. Stroke，1986,17（2）: 196-202 6 Kim I， Leinweber 

18、BD， Morgalla M ，et a1. Thin and thick filament regulation of contractility in experimental cerebral vasospasm. Neumsurgery，2000，46（2）: 440-447 7 Kassell NF，Haley EC，Appersen-Hansen C，et al. Randomized dou