淺論顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

1、淺論顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 摘要：本文對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（ICPM）的基本原理、重要意義、臨床指征、實(shí)施方法，包括腦室內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦脊液壓監(jiān)護(hù)、硬腦膜下壓監(jiān)護(hù)和硬腦膜外壓監(jiān)護(hù)等，及ICPM的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行了說(shuō)明，并對(duì)ICPM 的正常波形和常見的異常波形的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了討論。 關(guān)鍵詞：顱內(nèi)壓；監(jiān)護(hù)；ICU；腦室內(nèi)壓；硬腦膜外壓 中圖分類號(hào)：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ICU在我國(guó)起步較晚，但發(fā)展迅速，對(duì)降低死亡率、致殘率發(fā)揮了重要作用。雖說(shuō)對(duì)呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)是最基礎(chǔ)和最重要的內(nèi)容，但若忽視了對(duì)腦功能有直接影響的顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)，有時(shí)即使心肺復(fù)蘇成功，最終也可能會(huì)因腦死亡而告失敗，或只能是植物生存。因此，對(duì)凡有可能因高顱

2、壓而發(fā)生腦死亡的病人，進(jìn)行ICPM是至關(guān)重要的。 1 ICP是顱腔內(nèi)容對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力，即顱腔內(nèi)的壓力 ICP以側(cè)臥位脊髓終池腦脊液的壓力為代表，正常值成年人為07-20KPa（70-200 mmH2O，525-15mmHg），成人持續(xù)超過(guò)20Kpa（15mmHg）為ICP增高。由于臨床ICPM多采用mmHg為壓力單位，本文以下隨同之。 2 庫(kù)欣（Cushing）三主征 1902年庫(kù)欣通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ICP增高到一定程度時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢脈壓增大及呼吸深慢三項(xiàng)主要的生命體征變化，稱庫(kù)欣氏三主征，亦稱庫(kù)欣反應(yīng)。 現(xiàn)代研究證明，庫(kù)欣反應(yīng)為ICP增高達(dá)35mmHg以上時(shí)，腦

3、干延髓嚴(yán)重缺氧所引起的，通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)的全身性血管加壓反射，以提高腦動(dòng)脈灌注壓及血氧含量。 可見庫(kù)欣反應(yīng)是腦干活命中樞瀕臨死亡的最后信號(hào)（最后通牒）。如不采取有效措施立即降低顱內(nèi)壓，那么由于呼吸中樞對(duì)缺氧更為敏感而首先停止活動(dòng)，隨后心跳停止。 3 ICPM的重要性 陸軍總醫(yī)院許百男報(bào)告46例顱腦術(shù)后的ICPM病人，開始出現(xiàn)高顱壓（標(biāo)準(zhǔn)定為20mmHg，比診斷標(biāo)準(zhǔn)略高，持續(xù)15分鐘以上）時(shí)均無(wú)臨床表現(xiàn)，在以后ICH持續(xù)過(guò)程中，僅有20例出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，其中15例在壓力超過(guò)25mmHg以上時(shí)才出現(xiàn)癥狀。 可見若非ICPM，本組26/46即50%以上病人缺乏臨床表現(xiàn)而難于發(fā)現(xiàn)，采用ICPM則可

4、隨時(shí)觀察ICH的出現(xiàn)、發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)診療和搶救病人。 4 ICPM指征 （1）氣腦及腦室造影的過(guò)程中ICPM可提示充氣是否足夠及是否已面臨危險(xiǎn)的臨界點(diǎn)。 （2）全身麻醉過(guò)程中，有助于預(yù)防麻醉引起的腦疝、窒息等。 （3）開顱手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，有助于了解腦水腫及繼發(fā)性腦出血。 （4）急性顱腦疾病如急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎、腦炎等及急性重癥顱腦損傷。 （5）“正常壓力”腦積水，用以與老年性腦萎縮作鑒別。前者可見到有陣發(fā)的壓力波出現(xiàn)而后者無(wú)。 （6）沒有顱內(nèi)占位病變證據(jù)的昏迷病例，如各種中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥等，ICPM可指導(dǎo)用藥及補(bǔ)液的增減。 5 ICPM的基本原理 是將病

5、人的ICP經(jīng)介質(zhì)（一般是液體）傳導(dǎo)至換能器，轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?，?jīng)放大后，顯示數(shù)字壓力及描記腦搏動(dòng)波壓力曲線。 ICP介質(zhì)換能器放大電路顯示記錄 6 腦室內(nèi)監(jiān)護(hù) 在側(cè)腦室內(nèi)插入導(dǎo)管，連接于SJ-42型多導(dǎo)生理記錄儀或其它型號(hào)類似的生理記錄儀，即可進(jìn)行監(jiān)護(hù)和記錄。 插管部位一般用由側(cè)腦室前角，穿刺點(diǎn)在發(fā)際后2cm，中線旁25cm，進(jìn)針方向與矢狀面平行，指向外耳道連線，局部備皮，常規(guī)消毒鋪孔巾，局麻后以骨錐穿顱，插入專業(yè)導(dǎo)管（也可用8號(hào)導(dǎo)尿管代替，或用相應(yīng)的硅膠管制作，將頭端燒閉成鈍圓狀，距頭端1-2cm內(nèi)開測(cè)孔數(shù)個(gè)，并將細(xì)柯氏針預(yù)置官腔中以便插管時(shí)起支撐作用）深達(dá)4-6cm有落空感，抽出柯氏針即可見腦脊

6、液流出，再插入2-3cm，頭皮縫一針縫線固定導(dǎo)管，敷料包扎，將管尾無(wú)菌條件下接記錄儀之換能器（事先消毒好），即可開始進(jìn)行監(jiān)測(cè)描記。 描記到的腦搏動(dòng)波軌跡形成的曲線為ICP壓力曲線，隨心跳和呼吸而略有起伏，分別為015-03mmHg和1mmHg 當(dāng)快速走紙，如象心電圖一樣，100m/h，則可清晰地看到上述各個(gè)起伏波動(dòng)。 隨心跳起伏波的上緣為收縮期ICP，下緣為舒張期ICP，兩緣間為“脈壓”，“脈壓”的中下1/3即為平均ICP ，就是監(jiān)測(cè)所要得到的ICP值。 ICPM需要長(zhǎng)時(shí)間使用，不可能用快速走紙，常用的走紙速度比心電圖慢數(shù)十倍，如25m/h，此時(shí)，各脈搏波左右彼此重疊，形成一條寬的曲線，其上緣

7、為收縮期ICP，下緣為舒張期ICP，曲線寬度的中下1/3處即為平均ICP。 ICP波形可分為正常和異常兩種，正常波形如上，曲線平直，無(wú)快速大幅度升高或降低，異常波形也可以分為兩種：A波和B波。 A波：又稱平頂波、高原波，系壓力突然升至50-100mmHg，持續(xù)5-20分鐘后，降至原水平或更低，見于ICP升高時(shí)，ICP越高，出現(xiàn)此波的機(jī)會(huì)越多 A波出現(xiàn)時(shí)，多伴有庫(kù)欣反應(yīng)。A波反映了腦血管運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)性麻痹，是ICP代償性調(diào)節(jié)趨向衰竭的表現(xiàn)。見到此波應(yīng)認(rèn)為是一險(xiǎn)象，應(yīng)立即靜脈滴注甘露醇、腦室引流或手術(shù)減壓，可阻止或減少此波的出現(xiàn)。 B波：又稱ICP節(jié)律性波動(dòng)，波幅增高或降低不超過(guò)5-10mmHg，持

8、續(xù)時(shí)間30秒-2分鐘。與A波不同，此波最高不超過(guò)50mmHg，最低不低于0。 A波與B波均由Lundberg于1960年在臨床持續(xù)進(jìn)行記錄腦室內(nèi)壓的觀察中發(fā)現(xiàn)，其后SorensenSC等認(rèn)為B波是A波的前奏，提出腦順應(yīng)性降低，依靠腦脊液和血容量的減少已不能緩解ICH，多由于嚴(yán)重腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙等原因所致。但目前傾向于認(rèn)為B波主要見于正常ICP情況中，是顱內(nèi)血管床隨著血壓波動(dòng)所引起的一種反應(yīng)，無(wú)特殊臨床意義。 腦室內(nèi)測(cè)壓的優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)便易行，并可隨時(shí)放出腦脊液減壓進(jìn)行治療，并被公認(rèn)為其它測(cè)壓方法的參考標(biāo)準(zhǔn)，稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”（Gold Standard）；缺點(diǎn)為：腦室很小或有

9、明顯移位時(shí)，插管及保持管子穩(wěn)定較困難；外接管子易受外力干擾；易發(fā)生漏液現(xiàn)象，腦脊液可順管周流出；并發(fā)顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)較多，國(guó)外報(bào)告10%，國(guó)內(nèi)低于2%。 7 腦脊液壓監(jiān)護(hù) 作腰穿或小腦延髓池穿刺，用導(dǎo)管將穿刺針尾連接于監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行工作。此法簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是不能持久、易漏液、ICH時(shí)易誘發(fā)腦疝。 8 硬腦膜下壓監(jiān)護(hù) 將壓力換能器直接埋入硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜外，用導(dǎo)線與記錄儀的放大電路連接即可工作。缺點(diǎn)為顱骨鉆孔后需切開硬腦膜，換能器下的蛛網(wǎng)膜菲薄易破，因此有漏液、感染、元件易損壞等弊病。? 9 硬腦膜外壓（Epidural Pressure，EDP）監(jiān)護(hù) 將換能器以螺釘法置于硬腦膜表面，使感受壓力的膜片與硬腦膜表面共平面，便可將硬腦膜所承受的壓力測(cè)記下來(lái)。 由于硬腦膜完整，感染機(jī)會(huì)減少，是目前公認(rèn)的較安全方法。 實(shí)驗(yàn)證明，腦室內(nèi)壓和腦脊液壓是很接近的，硬腦膜下壓實(shí)際上也就是腦脊液壓。但EDP則不同，它不是腦脊液的直接動(dòng)力，而