滿洪杰：對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任的解讀

1、上網(wǎng)找律師就到中顧法律網(wǎng)快速專業(yè)解決您的法律問(wèn)題對(duì)侵權(quán)責(zé)任法侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任的解讀滿洪杰侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條規(guī)定了侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任。第55條第1款第1句規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中對(duì)于患者的說(shuō)明義務(wù),第2句規(guī)定了在實(shí)施特殊手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者的特別說(shuō)明義務(wù),以及患者在獲得說(shuō)明后對(duì)于手術(shù)、檢查和治療的決定權(quán)。第2款則規(guī)定了侵害患者知情同意權(quán)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。第56條將緊急專斷治療作為侵害患者知情同意權(quán)的阻卻違法事由。這兩條在我國(guó)狹義的法律中第一次明確規(guī)定了患者的知情同意權(quán)和侵害知情同意權(quán)的責(zé)任,相對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家

2、屬介紹病情”的規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條的規(guī)定大有進(jìn)步。然而,其中對(duì)于某些問(wèn)題的規(guī)定仍有厘清的必要。第一,第55條與第54條的適用關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定了醫(yī)療過(guò)失責(zé)任。實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題是,患者同時(shí)主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)診療行為造成其損害,以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未履行其說(shuō)明義務(wù)侵害其知情同意權(quán)時(shí),應(yīng)如何適用法律。筆者認(rèn)為,此時(shí)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用第54條,即首先審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)上網(wǎng)找律師就到中顧法律網(wǎng)快速專業(yè)解決您的法律問(wèn)題人員的過(guò)錯(cuò),以及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。如果能夠認(rèn)定上述事實(shí),則無(wú)需再適用第55條,因?yàn)榇藭r(shí)即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未盡到說(shuō)明義務(wù),其責(zé)任也已

3、為醫(yī)療過(guò)失責(zé)任所吸收。當(dāng)無(wú)法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的過(guò)錯(cuò)或者因果關(guān)系時(shí),則應(yīng)允許患者退而通過(guò)證明侵害知情同意權(quán)的行為使其遭受了本不應(yīng)遭受的風(fēng)險(xiǎn)和損害而獲得賠償。當(dāng)然,患者未依據(jù)第54條主張醫(yī)療過(guò)失的存在,而依第55條主張侵害知情同意權(quán)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)直接適用第55條。第二,關(guān)于說(shuō)明對(duì)象(知情同意主體。知情同意,是醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患雙方動(dòng)態(tài)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,包含了醫(yī)生對(duì)治療情況的充分說(shuō)明義務(wù),和以之為前提的知情同意主體對(duì)醫(yī)療行為的決定權(quán)。因此,說(shuō)明對(duì)象(知情同意主體的確定是首要問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條將患者同意的形式規(guī)定為“取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”,實(shí)際上將患者的家屬或者關(guān)系人作為知情同意

4、的主體。這是我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療關(guān)系中“家屬父權(quán)”的體現(xiàn)。知情同意權(quán)是患者對(duì)自己生命健康的處分權(quán)利,作為主體的自然人,其人身只能由其自己支配,因而知情同意的主體只能是患者。侵權(quán)責(zé)任法將說(shuō)明對(duì)象和知情同意主體規(guī)定為患者,是對(duì)知情同意原則應(yīng)有的回歸。但是,該規(guī)定似乎沒(méi)有考慮到患者無(wú)法行使知情同意權(quán)的情形。有的患者缺乏以自己意思行使知情同意權(quán)的能力,如無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人;有的患者因傷病等原因一時(shí)甚至永久喪失意識(shí),如短時(shí)上網(wǎng)找律師就到中顧法律網(wǎng)快速專業(yè)解決您的法律問(wèn)題間昏迷,或者植物人狀態(tài),或者因手術(shù)麻醉而喪失意識(shí)等,而無(wú)法行使知情同意權(quán)。此時(shí),應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人或者親屬代為行使知情同意權(quán)。

5、第55條第1款第2句后半段雖然也規(guī)定了“不宜向患者說(shuō)明時(shí)”可以以患者近親屬作為說(shuō)明對(duì)象和知情同意主體,但是從文義解釋角度,“不宜”應(yīng)當(dāng)是指向患者說(shuō)明有關(guān)診療情況可能會(huì)影響患者健康和治療,而非患者沒(méi)有知情同意能力的情形。因此,當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí),應(yīng)無(wú)法適用第1款第2句后半段的規(guī)定。對(duì)此,只能對(duì)第1款第2句前半段中的“患者”一詞做擴(kuò)大解釋,認(rèn)為包含患者為無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人時(shí)的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)然,對(duì)于具有一定認(rèn)知能力的未成年人、精神病人,也應(yīng)當(dāng)根據(jù)其認(rèn)知能力適當(dāng)考慮其意見(jiàn),至少不應(yīng)違背其自身的意愿?；颊呔哂型耆袷滦袨槟芰?但因傷病、麻醉等原因喪失自主意識(shí)和知情同意能力的,應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)決定,

6、值得推敲。例如患者全身麻醉進(jìn)行探腹手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)患病其他器官也有病變的,醫(yī)務(wù)人員基于減少患者痛苦和費(fèi)用的考慮準(zhǔn)備予以一并摘除,需向誰(shuí)告知并征得同意?由于此時(shí)患者并非處在“生命垂危等緊急情況下”,也不應(yīng)有第56條適用之余地。此種情況,筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以患者親屬和其他關(guān)系人作為說(shuō)明對(duì)象和知情同意主體,但其決定不得違背患者事前明示或得以推知的自主意志。另外,對(duì)于患者以外的說(shuō)明對(duì)象,第55條和第56條規(guī)定為“近親屬”,其規(guī)定似過(guò)于狹窄。根據(jù)民通意見(jiàn)的規(guī)定,近親屬只包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。如果患者沒(méi)有這個(gè)范圍內(nèi)的親屬,又上網(wǎng)找律師就到中顧法律網(wǎng)快速專業(yè)解決您的法律問(wèn)題無(wú)法獨(dú)立行使知

7、情同意權(quán),其權(quán)利豈非將因此落空?對(duì)此,應(yīng)對(duì)第55條和第56條規(guī)定的“近親屬”做擴(kuò)大解釋,認(rèn)為包括患者的其他關(guān)系人,例如擔(dān)任患者監(jiān)護(hù)人的近親屬之外的其他親屬、朋友、單位,患者沒(méi)有近親屬時(shí)的其他聯(lián)系人,患者指定的其他親友等。第三,因果關(guān)系問(wèn)題。在侵權(quán)責(zé)任法之前,我國(guó)法院也做出過(guò)不少侵害知情同意權(quán)責(zé)任案件的判決。在這些判決的論證中,對(duì)于侵害知情同意權(quán)行為與患者損害之間因果關(guān)系問(wèn)題往往語(yǔ)焉不詳,給人以只要醫(yī)務(wù)人員未履行說(shuō)明義務(wù),即可構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的印象。侵權(quán)責(zé)任法第55條第2款似乎又進(jìn)一步加深了這種印象。也有學(xué)者根據(jù)美國(guó)法院以battery(不法侵害作為侵害知情同意權(quán)訴而無(wú)需證明患者實(shí)際損害的案例論證上

8、述觀點(diǎn)的合理性。實(shí)際上,美國(guó)判例上只有醫(yī)生完全未向患者告知醫(yī)療的事項(xiàng)時(shí),方構(gòu)成battery。因?yàn)閎attery是一種故意而非過(guò)失的侵權(quán)行為,其主觀動(dòng)機(jī)往往是惡意的。而在醫(yī)患關(guān)系中,完全惡意的不告知患者有關(guān)治療的情況并不多見(jiàn),如同在Trogun v. Fruchtman一案中法院指出的那樣,醫(yī)生一般是出于善意并為患者利益考慮,不具有battery的社會(huì)侵害性。多數(shù)情況下,欠缺知情同意的案件主要以negligence(過(guò)失侵權(quán)作為訴因,而此時(shí)因果關(guān)系就成為必須要認(rèn)定的事實(shí)?；颊弑仨氉C明如果醫(yī)生做出了適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明,自己就會(huì)做出不同的決定,以及如果做出不同的決定,就不會(huì)遭受現(xiàn)有的損害。對(duì)于因果關(guān)系的判斷,則有主觀因果關(guān)上網(wǎng)找律師就到中顧法律網(wǎng)快速專業(yè)解決您的法律問(wèn)題系說(shuō)和客觀因果關(guān)系說(shuō)之分。主觀因果關(guān)系說(shuō),是以案件中具體的患者者作為判斷的基礎(chǔ),客觀因果關(guān)系說(shuō),則是以抽象的“理性患者”作為判斷基礎(chǔ)。在常規(guī)醫(yī)療關(guān)系中,受到醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的影響,美國(guó)法院更傾向于使用客觀因果關(guān)系,即以理性的患者作為判斷因果關(guān)系存在與否的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)閷?duì)于常規(guī)治療而言,存在一個(gè)在一定范圍內(nèi)得到普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。但是在美容等具有高度個(gè)人性的治療中,法