一般狀態(tài)評(píng)估

1、編輯ppt一般狀態(tài)評(píng)估一般狀態(tài)評(píng)估 編輯ppt一般狀態(tài)評(píng)估一般狀態(tài)評(píng)估 其內(nèi)容包括： 性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位、步態(tài)等。 方法以視診為主，配合觸診。編輯ppt某些疾病對(duì)性征的影響性染色體異常性別與某些疾病發(fā)病率之間的關(guān)系編輯ppt性性 別別 某些疾病或藥物對(duì)性征的影響 1、腎上腺糖皮質(zhì)激素或性激素； 2、性染色體異常會(huì)出現(xiàn)兩性畸形； 3 、腎上腺功能亢進(jìn)可引起女性患者男性化. 性別與疾病發(fā)病率之間的關(guān)系： 1、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于女性； 2、消化道腫瘤則多見(jiàn)于男性。編輯ppt 注意年齡與某些疾病發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系編輯ppt年年 齡齡

2、年齡年齡(age)(age) 同某些疾病發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系 佝僂病、麻疹多見(jiàn)于幼兒與兒童； 結(jié)核病多見(jiàn)于青、少年； 動(dòng)脈硬化、冠心病多發(fā)生于老年人。 青年患病后易康復(fù)，老年人則相對(duì)較慢。編輯ppt 標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象。編輯ppt生命體征生命體征包括 體溫、 呼吸、 脈搏、 血壓。 編輯ppt體溫（體溫（T T）參考范圍：參考范圍： 口測(cè)法36.337.2 肛測(cè)法36.537.7 腋測(cè)法3637臨床意義：臨床意義： 生理情況：生理情況：24h內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1 發(fā)熱：發(fā)熱：見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等。 體溫過(guò)低：體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能

3、低下及過(guò)久暴露于低溫環(huán)境下 編輯ppt脈搏（脈搏（P P） 脈率 脈律 緊張度 動(dòng)脈壁狀態(tài) 強(qiáng)弱 波形編輯ppt常見(jiàn)異常脈搏波形常見(jiàn)異常脈搏波形 水沖脈：水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。 奇脈：奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見(jiàn)于大量心包積液、縮窄性心包炎等。 交替脈：交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。 編輯ppt呼吸（呼吸（R R） 呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率與深度 呼吸節(jié)律編輯ppt呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)

4、的類型：呼吸運(yùn)動(dòng)的類型：腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折。 胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。 呼吸困難：呼吸困難： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難編輯ppt呼吸頻率與深度呼吸頻率與深度 正常呼吸 呼吸過(guò)緩 呼吸過(guò)速 呼吸深快 呼吸淺快 編輯ppt呼吸頻率與深度的變化呼吸頻率與深度的變化 編輯ppt呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律 正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。 潮氏呼吸：潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而

5、出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始?？梢?jiàn)于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見(jiàn)于腦動(dòng)脈硬化的老年人深睡時(shí)。 間停呼吸：間停呼吸：伴長(zhǎng)周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。 嘆氣樣呼吸：嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 編輯ppt血壓（血壓（BpBp） 血壓標(biāo)準(zhǔn) 血壓變化的臨床意義編輯ppt正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類 類類 別別 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想

6、血壓 120 80正常血壓 13085正常高值高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血壓高血壓（中度） 1601791001093級(jí)高血壓（重度） 180110單純收縮期高血壓 14090亞組：臨界收縮期高血壓 14014990注：收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí)，按較高的級(jí)別分類 編輯ppt血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 高血壓：高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3 3次非同日血壓次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過(guò)收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg140mmHg和和( (或或) )舒張壓達(dá)到或超過(guò)舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mm

7、Hg90mmHg為高血壓；為高血壓；如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。 低血壓：低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。 編輯ppt血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 血壓不對(duì)稱：血壓不對(duì)稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見(jiàn)于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形等。 上下肢血壓差縮小：上下肢血壓差縮小：正常時(shí)下肢血壓高于上肢血壓2040mmHg，當(dāng)下肢血壓等于或低于上肢血壓時(shí)稱上下肢血壓差縮小。常見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。編輯ppt血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 脈壓增大：脈壓增大：正常成人脈壓為正常成人脈壓為303

8、040mmHg40mmHg，超過(guò)40mmHg稱為脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重貧血等。 脈壓減小：脈壓減?。好}壓低于30mmHg。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭病人。編輯ppt 發(fā)育：智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài) 體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態(tài)。 異常發(fā)育與內(nèi)分泌因素有關(guān):巨人癥、侏儒癥、呆小癥、男女性異化。編輯ppt發(fā)育與體型體型(habitus)是身體生長(zhǎng)發(fā)育的外觀表現(xiàn)，根據(jù)個(gè) 體身高、體質(zhì)之間的比例不同，將體型分為3種。編輯ppt發(fā)育與體型發(fā)育與體型1正力型 身高與體重呈正常比例關(guān)系。2無(wú)力型 身材細(xì)長(zhǎng)

9、、四肢較長(zhǎng)、頸細(xì)肩窄，胸廓扁平狹長(zhǎng)，腹上角呈銳角。 3超力型 身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈鈍角。 編輯ppt發(fā)育與體型發(fā)育與體型 發(fā)育不正常一般與營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。 維生素D缺乏所致的佝僂病； 幼年甲狀腺功能減退的呆小癥； 垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥等。編輯ppt編輯ppt呆小癥呆小癥編輯ppt營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 1、 一般資料 每日活動(dòng)量；飲食情況；有無(wú)飲食限制；心理社會(huì)情況 2、 測(cè)量體重 理想體重=（身高厘米100）0.9（男）.（女）正常標(biāo)準(zhǔn)體重編輯ppt皮脂厚度測(cè)量 （ 1）上臂部：肩峰頂至鷹嘴突連線的中點(diǎn)，肱三頭肌的肌腹

10、上。 （ 2）背部：在肩胛下角的下方。 （ 3）腹部：鎖骨中線平臍的部位。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)編輯ppt意識(shí)狀態(tài) (4)判斷標(biāo)準(zhǔn) 拇指示指捏起時(shí)，兩指間的距離為3厘米，用皮脂卡測(cè)量，重復(fù)2次取平均值。 標(biāo)準(zhǔn)厚度男性為12.5毫米，女性為16.5毫米。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)編輯ppt編輯ppt 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷，可分為營(yíng)養(yǎng)良好、中等與不良三種。 1.營(yíng)養(yǎng)良好 精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤(rùn)，肌肉結(jié)實(shí)有力，毛發(fā)指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。 2.營(yíng)養(yǎng)不良 精神萎糜，皮膚干燥無(wú)光澤，皮下脂肪菲薄無(wú)彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無(wú)力毛發(fā)稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及

11、鎖骨上窩凹陷。 3營(yíng)養(yǎng)中等 介于上述兩者之間。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)編輯ppt編輯ppt意識(shí)狀態(tài) 異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)體重減輕至正常的10%時(shí)稱為消瘦。極度消瘦稱惡病質(zhì)。 惡病質(zhì)多由于長(zhǎng)期攝食或消化功能障礙或消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核病等。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)編輯ppt. .體重超過(guò)正常的20%時(shí)稱為肥胖，分為單純型肥胖和繼發(fā)性肥胖。單純型肥胖無(wú)明顯原因，多與攝食過(guò)多或運(yùn)動(dòng)減少及遺傳有關(guān)。繼發(fā)性肥胖的主要原因是某些內(nèi)分泌疾病，如下丘腦病變、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，其脂肪分布多有顯著的特征性。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)編輯ppt意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)(consciousness)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的反應(yīng)狀態(tài)

12、。正常人意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、思維合理，語(yǔ)言清晰、表達(dá)能力正常凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，如興奮不安、思維紊亂、語(yǔ)言表達(dá)能力不佳或失常、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加等，此種狀態(tài)稱為。 編輯ppt意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 1 為最輕的意識(shí)障礙，患者處于一種病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激所喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。 2、 意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，主要表現(xiàn)為定向力障礙，即定時(shí)、定點(diǎn)、定人能力的障礙。 3 患者處于病理性熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但在強(qiáng)烈刺激下如壓眶、搖動(dòng)身體、大聲呼喊等可被喚醒，但很快又再入

13、睡。醒時(shí)答語(yǔ)模糊或答非所問(wèn)。 編輯ppt意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)4、 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按程度不同分為以下三種。（1）淺昏迷 意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可作出反應(yīng)。眼球運(yùn)動(dòng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、腱反射等生理反射大部分存在，生命體征穩(wěn)定。（2）中度昏迷 對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，但減弱。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)為其特征。（3）深昏迷 意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，所有深、淺反射都消失，生命體征不穩(wěn)定，肌肉松弛，大小便失禁。編輯ppt昏迷昏迷編輯ppt 還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞

14、急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為(delirium)。 臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、思維與語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、胡言亂語(yǔ)或精神錯(cuò)亂等。編輯ppt 健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。七、面容與表情七、面容與表情編輯ppt 急性病容急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦； 慢性病容慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，目光黯淡； 貧血面容貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。編輯ppt 肝病面容肝病面容：面色晦暗，額、鼻背、雙頰有色素沉著； 腎病面容腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫

15、； 傷寒面容傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀； 苦笑面容苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀；編輯ppt 甲亢面容： 粘液性水腫面容二尖瓣面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容肢端肥大癥面容編輯ppt 滿月面容滿月面容：面具面容面具面容脫水面容脫水面容編輯ppt體位指?jìng)€(gè)體身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，疾病時(shí)?？墒贵w位發(fā)生改變。常見(jiàn)的體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位八、體位八、體位編輯ppt（八）體位（八）體位 1自動(dòng)體位 身體活動(dòng)自如不受限制，見(jiàn)于輕型患者或一般情況良好的患者， 2被動(dòng)體位 不能自己隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的人。 3強(qiáng)迫體位 是由于某種疾病或?yàn)闇p輕痛苦，被迫

16、采取一定的體位。 編輯ppt（八）體位（八）體位 常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位有： 強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫坐位、端坐呼吸、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位。 輾轉(zhuǎn)體位，因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見(jiàn)于膽絞痛，腸絞痛者； 角弓反張，見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。 編輯ppt強(qiáng)迫停立位強(qiáng)迫停立位編輯ppt常見(jiàn)典型異常步態(tài)：常見(jiàn)典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)蹣跚步態(tài) 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 環(huán)行步態(tài) 跨閾步態(tài) 慌張步態(tài)慌張步態(tài) 剪刀步態(tài)剪刀步態(tài)九、步態(tài)九、步態(tài)編輯ppt（九）姿勢(shì)與步態(tài)（九）姿勢(shì)與步態(tài)健康人軀干端正，動(dòng)作自如，步態(tài)穩(wěn)健。常見(jiàn)異常步態(tài)有：1蹣跚步態(tài) 走路時(shí)身體左右搖擺似鴨狀步態(tài)，見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不

17、良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。2醉酒步態(tài) 行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂呈醉酒狀，見(jiàn)于小腦疾患、酒精中毒者。編輯ppt（九）姿勢(shì)與步態(tài)（九）姿勢(shì)與步態(tài)3慌張步態(tài) 起步后小步急速趨行，身體前傾的慌張步態(tài)見(jiàn)于震顫性麻痹患4共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 行走時(shí)將足高抬，驟然落下，雙目向下注視，兩腳間距較寬，閉目時(shí)搖晃不穩(wěn)，見(jiàn)于脊髓聯(lián)合病變患者。5跨閾步態(tài) 行走時(shí)必須抬高下肢才能起步，是腓總神經(jīng)麻痹患者足下垂所至。6剪刀式步態(tài) 因雙下肢及張力增高，兩腿交叉前形成剪刀狀。見(jiàn)于腦癱與截癱病人。 編輯ppt常見(jiàn)的異常步態(tài)常見(jiàn)的異常步態(tài) 編輯ppt 護(hù)理人員運(yùn)用基本的評(píng)估方法對(duì)病人一般狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以獲得臨床護(hù)理資料。重點(diǎn)掌握的

18、評(píng)估內(nèi)容有：發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、體型、典型病容、體位、異常步態(tài)，要求同學(xué)們反復(fù)鞏固與強(qiáng)化，形成牢固的規(guī)范化習(xí)慣。 課后小結(jié)課后小結(jié)編輯ppt達(dá)標(biāo)測(cè)試達(dá)標(biāo)測(cè)試一、解釋： 強(qiáng)迫體位二尖瓣面容二、填空：1、某些疾病可呈現(xiàn)特征性的步態(tài)：佝僂病、肌營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn) 步態(tài)；小腦疾病常見(jiàn) 步態(tài)；震顫性麻痹常見(jiàn) 步態(tài)；腓總神經(jīng)麻痹常見(jiàn) 步態(tài)；腦癱病人常見(jiàn) 步態(tài)。編輯ppt 三、選擇題 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫紺，表情淡薄，目光無(wú)神，甚至大汗淋漓該病人為： A、傷寒面容 B、病危面容 C、慢性病容 D、急性病容 E、二尖瓣面容 2、癱瘓病人常見(jiàn)的體位： A、自動(dòng)體位 B、被迫體位 C、被動(dòng)體位 D、角弓反張位 E、輾轉(zhuǎn)體位 3、重癥左心功能不全的病人