餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書

1、餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書申 請(qǐng) 人： 申請(qǐng)日期： 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”

2、，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。(1)特大型餐館：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積3000，或就餐座位數(shù)1000。(2)大型餐館：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積3000且500，或就餐座位數(shù)1000且250。(3)中型餐館：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積500且150 ，或就餐座位數(shù)250且75。(4)小型餐館：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積150，或就餐座位數(shù)75。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積與就餐座位數(shù)分屬兩類的，取其大。(5)快餐店：是指以集中加工配送、當(dāng)場(chǎng)分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要加工供應(yīng)形式的單位。(6)小吃店：是指以點(diǎn)心（中式包點(diǎn)或點(diǎn)心）、小吃（粥粉面食、牛雜、魚蛋）為主要經(jīng)營(yíng)

3、項(xiàng)目的單位。(7)飲品店：是指以供應(yīng)酒類、咖啡、茶水、甜品或者飲料為主的單位。(8)食堂：是指設(shè)于機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、工地等地點(diǎn)（場(chǎng)所），供內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的單位。屬于工地食堂、學(xué)校食堂等的，加注“工地食堂”、“學(xué)校食堂”等；六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書一式兩份。申請(qǐng)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬(wàn)元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：

4、單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 附申報(bào)資料頁(yè)數(shù) 編號(hào) 資料名稱 1.規(guī)劃局的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)明；2.環(huán)保局的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)明；3.消防大隊(duì)的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)明；4.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；5.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；6.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；7.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；8.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示

5、意圖及說(shuō)明；9.保證食品安全的規(guī)章制度；10.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告；11.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；12.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；13.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；14.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；15.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說(shuō)明樣張；16.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；17.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；18.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；19.其他資料：說(shuō)明大型、特大型餐館，學(xué)校食堂、幼兒園食堂，供餐人數(shù)500人及以上的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營(yíng)餐飲服務(wù)企業(yè)的總部，集體用餐配送單位，必須一并提交第12、13、14項(xiàng)資料。使用自備井供水或二次供水的企

6、業(yè)必須一并提交第10項(xiàng)資料。集體用餐配送單位中生產(chǎn)定型包裝盒飯的，必須一并提交第15項(xiàng)資料。序號(hào)名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明1、本申請(qǐng)人不存在餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、第三十七條所述的情形。2、本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。（餐飲服務(wù)許可管理辦法：第三十六條申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請(qǐng)人在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可。申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得餐飲服務(wù)許可證的，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)予以撤銷；該申請(qǐng)人在3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可。第三十七條申請(qǐng)人被吊銷餐飲服務(wù)許可證的，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定作出