食品生產(chǎn)加工小作坊

1、食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)申請(qǐng)書產(chǎn)品品種： 手工線面 申請(qǐng)人名稱： 個(gè)體工商戶全稱 （應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書一致，并加蓋印章；擬設(shè)立個(gè)體工商戶尚無(wú)印章的，負(fù)責(zé)人應(yīng)簽字確認(rèn)）經(jīng)營(yíng)者姓名： * 生產(chǎn)加工場(chǎng)所地址： 福建省*市*區(qū)（縣）*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）*路（街道）*號(hào) （填寫具體生產(chǎn)地點(diǎn)的詳細(xì)地址）郵政編碼： * 聯(lián) 系 人： * （填寫主要負(fù)責(zé)人員姓名）聯(lián)系電話： * 傳真： * 申請(qǐng)日期： 年 月 日（按實(shí)際提交申請(qǐng)的日期填寫）首次申請(qǐng) 延續(xù)換證 變更（按實(shí)際情況選擇打“”） 填表說(shuō)明1填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2打印或用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時(shí)如紙張不夠，

2、可自行附頁(yè)。3申請(qǐng)人名稱、印章的名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或工商部門預(yù)核準(zhǔn)的名稱相一致。4原已辦理工商登記的，申請(qǐng)書封面及騎縫處須加蓋申請(qǐng)人印章；未辦理工商注冊(cè)登記的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在封面及申請(qǐng)書騎縫處簽字。5.申請(qǐng)材料一式兩份。7申請(qǐng)變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。承 諾 書根據(jù)福建省食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦法及福建省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)辦法（試行）規(guī)定，現(xiàn)提交辦理食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)證申請(qǐng)，并鄭重承諾：一、對(duì)提交的申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。二、嚴(yán)格依照食品安全法及其實(shí)施條例、福建省食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦法等法律法規(guī)規(guī)章和食品安全標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)，建立健全食品安全管理制

3、度，采取有效管理措施，保證食品安全。三、對(duì)生產(chǎn)加工的食品安全負(fù)責(zé)，對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé)，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。 單位蓋章、法定代表人簽字 （或者所有投資人簽字蓋章）××× × 年× 月× 日基本情況申請(qǐng)人名稱企業(yè)名稱（應(yīng)與申請(qǐng)書封面填寫的內(nèi)容一致 ）負(fù)責(zé)人姓名及身份證號(hào)碼個(gè)體工商戶填主要負(fù)責(zé)人，身份證號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照或預(yù)核準(zhǔn)通知書編號(hào)35*【與營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致（擬設(shè)立個(gè)體工商戶不需填寫此項(xiàng)）】組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)（如有時(shí)）35*（已辦理代碼證的填寫代碼證編號(hào)，擬設(shè)立個(gè)體工商戶不需填寫此項(xiàng)。）生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)證書編號(hào)（延續(xù)換證及變更時(shí)

4、）建成時(shí)間 × 年× 月（按實(shí)際情況填寫）建筑面積 * 米2（與提供的生產(chǎn)場(chǎng)所合法使用證明證明一致）從業(yè)人數(shù)*（人）日產(chǎn)量*公斤日銷售額*元產(chǎn)品名稱、配方及執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品名稱：手工線面；配方：小麥粉、水、食鹽；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：LS/3214手工面鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處意見(jiàn) 年 月 日（印章）受理意見(jiàn) 年 月 日（印章）審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（印章）- 5 -主要從業(yè)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡文化程度專業(yè)健康證編號(hào)備注1王××*男35初中*生產(chǎn)負(fù)責(zé)人2李××*女30大專市場(chǎng)營(yíng)銷*負(fù)責(zé)采購(gòu)銷售主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠生產(chǎn)日期1.2.3.和面機(jī)容器臺(tái)秤YCTB2-4B1完好*有限公司2008.4